Hyppighet av serumkonsentrasjonsmåling av digoksin
Fråga: Henvendelse fra lege: Har hatt en pasient i slutten av 80-årene til konsultasjon. Pasienten har venstre ventrikkelsvikt og deretter hjertesvikt og atrieflimmer, og bruker Metoprolol, Ramipril, Eliquis (apiksaban) og digoksin 62,5 µg x 1. Digoksinspeil tatt sist for ca. et halvt år siden. Jeg lurer på hva som er anbefalt oppfølgingssekvens med blodprøver med digoksinspeil. Er det individuelt, symptomatisk eller anbefales det for eksempel x 2 per år?
Svar: Terapeutisk referanseområde for digoksin er 0,6-1,3 nmol/L. Toksisk reaksjon ses ved konsentrasjoner >2,6 nmol/L, men bivirkninger kan oppstå ved lavere serumkonsentrasjoner, særlig hos eldre. Halveringstiden for digoksin er ca. 36 timer, hvilket betyr at det tar minst en uke før stabilt serumnivå ("steady-state") oppnås ved oppstart eller etter doseendring. Det er derfor generelt anbefalt at s-digoksin måles tidligst ca. 1 uke etter oppstart/doseendring. Neste måling bør tas én uke deretter (14 dager etter oppstart/doseendring) (1-3). Legemiddelverket angir at videre oppfølging avhenger av serumnivå, klinisk situasjon, særlig i forhold til nyrefunksjon og interaksjonsproblematikk (1).
Vi har ikke funnet noen fastsatte retningslinjer for hyppighet av serumkonsentrasjonsmåling av digoksin. Ifølge en kilde (4) bør serumkonsentrasjon av digoksin kontrolleres ved:
- usikker etterlevelse av behandling eller ved mistanke om terapisvikt
- endring i nyrefunksjonen
- mistanke om digoksintoksisitet
- oppstart/endring av legemidler som potensielt kan interagere med digoksin
- endring i helse/sykdomstilstand
Ved nedsatt nyrefunksjon
Digoksin utskilles i stor grad via nyrene (ca. 80 %), og ved nedsatt nyrefunksjon øker halveringstiden (opptil 100 timer) (1-3). Serumkonsentrasjonen vil derfor øke med mindre dosen justeres i henhold til nyrefunksjonen. Med økende halveringstid vil det også ta lengre tid før ny stabil likevekt innstilles, og følgelig bør prøvetidspunkt justeres dersom man foretar måling etter en eventuell doseendring.
Både legemiddelbruk og sykdom (som for eksempel omgangssyke eller infeksjon) kan føre til nedsatt nyrefunksjon, og ved mistanke om nedsatt nyrefunksjon er det viktig å måle serumkonsentrasjonen av digoksin for å undersøke om dosen må reduseres. Pasienter med hjertesvikt har ofte lav og/eller varierende nyrefunksjon, både fordi nyregjennomblødningen reduseres når hjertets minuttvolum avtar og fordi pasientene også behandles med ACE-hemmer eller ATII-blokker. Hos disse pasientene vil det dermed være tilrådelig med forholdsvis tett oppfølging med måling av både nyrefunksjonen, kalium og s-digoksin. Kalium bør følges fordi digoksin konkurrerer med kalium om binding til N-K-ATPasen, og hypokalemi vil øke risikoen for bivirkninger av digoksin selv om s-digoksin ikke endres (2).
Vi har konferert med overlege ved Hjerte- og Lungeklinikken ved UNN Tromsø, som heller ikke er kjent med noen offisielle retningslinjer/anbefalinger for monitoreringshyppighet. Hun angir imidlertid at 2 ganger per år bør være et absolutt minimum. I tillegg må s-digoksin alltid måles ved endringer i medikasjon (særlig endringer som kan tenkes å påvirke nyrefunksjonen), endringer i almenntilstand (igjen med fokus på forhold som kan påvirke nyrefunksjonen, som omgangssyke, nedsatt matlyst) og ved minste mistanke om toksisk effekt, samt dersom man av allikevel tar blodprøver. Hos en snart 90 år gammel pasient bør man vurdere forholdsvis hyppig måling av s-digoksin, kreatinin og kalium, forslagsvis 6 ganger per år, da helsetilstanden raskt kan endres/forverres (5).
Blodprøvetidspunkt
Når det tas blodprøve for analyse av serumkonsentrasjonen av digoksin er det viktig at denne tas på det tidspunktet i doseintervallet hvor konsentrasjonen er på det laveste, det vil si rett før neste planlagte dose. Både prøvetidspunkt og tidspunkt for siste medikamentinntak må, av hensyn til tolkning av svaret, angis når analyse rekvireres (3).
Digoksin skal gis 1-2 ganger daglig og med samme dose hver dag. Medikamentfrie dager, slik det var vanlig med digitoksin, er lite hensiktsmessig med digoksin, da det medfører svingninger i s-konsentrasjonen som kan føre til dosejustering på feil grunnlag.
KONKLUSJON
Bortsett fra ved oppstart/doseendring finnes det ingen offisielle retningslinjer for hvor hyppig s-digoksin bør måles. Blodprøve tas rett før neste planlagte dose. Måling bør gjøres ved endringer i helsetilstand eller legemiddelbruk som kan påvirke nyrefunksjonen, ved mistanke om digoksintoksisitet, ved oppstart/endring i dosering av digoksin eller av legemidler som kan interagere med digoksin, usikker etterlevelse av behandling eller ved mistanke om terapisvikt.
Som et minimum bør s-digoksin måles 2 ganger per år. Hos en snart 90 år gammel pasient med hjertesvikt hvor helsetilstanden raskt kan forverres bør man vurdere hyppigere måling av både s-digoksin, kreatinin og kalium, forslagsvis 6 ganger per år og uansett ved behov som nevnt ovenfor.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Overgang fra digitoksin til digoksin hos voksne. www.slv.no (Publisert: 06.03.2012)
- RELIS database 2017; spm.nr. 4811, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Giverhaug T. Digoksin: dosering og monitorering. www.relis.no (Publisert: 14.10.2014)
- Lexicomp in UpToDate. Digoxin: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 13. juli 2017).
- Seksjonsoverlege, Hjerte- og Lungeklinikken, Tromsø, Universitetssykehuset Nord-Norge, pers.medd. 14. juli 2017.