Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metabolsk alkalose som bivirkning av esomeprazol?



Fråga: Et barn på 12,5 kg har brukt Nexium (esomeprazol) 15 mg daglig over lengre tid mot refluks. I perioder har barnet også vært behandlet med Ery-Max (erytromycin) og doseringen av esomeprazol har da vært redusert til 10 mg daglig. Barnet har nå metabolsk alkalose og sykehuslege spør om dette kan ha sammenheng med esomeprazol. Legen spør samtidig om det er tilstrekkelig å redusere dosen esomeprazol fra 15 til 10 mg daglig ved samtidig bruk av erytromycin.

Svar: Esomeprazol hemmer H+, K+-ATPasen (syrepumpen) i parietalcellene, og hemmer og reduserer både basal og stimulert sekresjon. Metabolsk alkalose eller syre-baseforstyrrelser er ikke nevnt som bivirkninger i preparatomtalen for esomeprazol, og heller ikke i våre oppslagsverk over legemiddelbivirkninger. Vi har ved søk i PubMed ikke funnet publiserte artikler som omtaler alkalose som følge av behandling med protonpumpehemmere, heller ikke ved overdosering. Protonpumpehemmere anses generelt som lite toksiske, men symptomer som svimmelhet, hodepine, forvirring og somnolens, kardilatasjon og takykardi, kvalme, brekninger og diare er beskrevet (1).

Metabolsk alkalose
Metabolsk alkalose skyldes som regel tap av saltsyre (HCl) eller klorid og kan for eksempel oppstå ved tap av magesyre ved sure brekninger eller surt ventrikkelaspirat, som ved ulcussykdom med pylorus- eller høy duodenalstriktur og ventrikkelretensjon. Metabolsk alkalose skyldes aldri patologisk overproduksjon av basisk stoffer. Hyperaldosteronisme kan gi alkalose sekundært til økt utskillelse av H+ og K+ i nyrene. Av legemidler kan diuretika (loop/tiazider) gi tap av natrium og klorid, med sekundær økning av HCO3-. Laksativa i store doser, cellegiften cisplatin samt reseptfrie antacida er også forbundet med metabolsk alkalose, sistnevnte på grunn av stor tilførsel av bikarbonat. Den viktigste reguleringen av kroppens syre-basebalanse skjer i nyrer og lunger. Nedsatt nyrefunksjon kan derfor også gi alkalose (2).

Pasienter som utvikler metabolsk alkalose på grunn av vedvarende oppkast eller ventrikkelaspirasjon kan behandles effektivt med legemidler som reduserer gastrisk pH slik at tapet av HCl minimeres. Både H2-blokkere og protonpumpehemmere kan brukes (3).

Individuell variasjon i effekt av protonpumpehemmere
Forfatterne av en oversiktsartikkel beskriver at variasjoner i aktiviteten av CYP2C19 kan være en genetisk betinget årsak til at responsen på protonpumpehemmere varierer fra bortimot fullstendig til omtrent ingen hemming av syreproduksjonen (3). Esomeprazol er substrat for flere CYP-'enzymer, men 2C19 er viktigst for eliminasjonen av dette legemiddelet. Personer med høy CYP2C19-aktivitet vil eliminere esomeprazol raskt og oppnår følgelig mindre effekt enn forventet av normale doser (4,5).

Esomeprazol og erytromycin
Erytromycin hemmer CYP3A4, som (i mindre grad enn CYP2C19) metaboliserer esomeprazol. Felleskatalogens interaksjonsdatabase angir at samtidig bruk medfører 2-4 ganger økt konsentrasjon av esomeprazol og at dosebehovet av esomeprazol anslagsvis vil være 50-80% lavere i kombinasjon med erytromycin. Lignende opplysninger finnes i en dansk interaksjonsdatabase, men her angis det også at pH i magesaften ikke påvirkes (6). En tredje kilde sier at betydningen av interaksjonen mellom omeprazol og erytromycin er uklar, men bør has i mente dersom det oppstår uventede responser på behandlingen (7).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet beskrivelser av metabolsk alkalose som bivirkning av esomeprazol spesielt eller protonpumpehemmere generelt. Tvert imot kan protonpumpehemmere i visse tilfeller brukes for å minimere tapet av syre. Vi har ikke detaljert kjennskap til barnets sykehistorie, men mener det ikke kan utelukkes at effekten av esomeprazol her har vært for lav gitt opplysningen om refluks-problematikk. Pasienten er i dette tilfellet et lite barn, og det er generelt lite data på bruk av esomeprazol hos så unge pasienter. Kompenasjonsmekanismer og eventuell annen sykdom kan bidra til at bivirkningsprofilen blir annerledes enn hos eldre, ellers friske pasienter. Dersom man ikke finner andre, mer sannsynlige forklaringer på pasientens metabolske alkalose enn bruk av esomeprazol ber vi om at dette meldes til RELIS som mistenkt legemiddelbivirkning.

Samtidig bruk av esomeprazol og erytromycin kan gi en økning i konsentrasjonen av esomeprazol på 50 - 80 %. En halvering av dosen esomeprazol fra 10 til 5 mg, eventuelt reduksjon ned til 3 mg daglig synes derfor fornuftig basert på kjente interaksjonsdata.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexium. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29.05.2017).
  2. Tisdale JE, Miler DA (eds). Drug-induced diseases. Prevention, detection, and management. 2nd ed 2010: p915-21.
  3. Metha A, Emmet M. Treatment of metabolic alkalosis. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16.03.2015).
  4. Calvet X, Gomollo F. What is potent acid inhibition, and how can it be achieved? Drugs 2005; 65 Suppl. 1: 13–23.
  5. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 02.08.2017).
  6. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 02.08.2017).
  7. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 02.08.2017).