Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Blandbarhet av inhalasjonsvæske med ipratropiumbromid, salbutamol og budesonid



Fråga: Henvendelse fra sykepleier ved et omsorgssenter. Vi blander for tiden Atrovent (ipratropiumbromid), Ventoline (salbutamol) og Pulmicort (budesonid) i pariapparat til en pasient morgen og kveld. Er det egentlig helt greit? Pasienten har tidligere fått Pulmicort turbuhaler hver morgen, men det ble byttet til inhalasjonsvæske i pari sist uke. Det fungerte egentlig helt greit å bruke pariapparat med Atrovent og Ventoline i senga, for deretter å ta inhalatoren på badet før frokost. (Prisforskjellen er forresten skremmende) Noen tanker om dette?

Svar: Blandbarhet
Det foreligger generelt begrenset dokumentasjon på kjemisk stabilitet ved blanding av inhalasjonsvæsker, samt hvor godt slike blandinger vil forstøves i forstøver-/pariapparat.

Når det gjelder bronkodilatorene har vi funnet flere kilder som angir at inhalasjonsvæske med ipratropiumbromid kan blandes med inhalasjonsvæske med salbutamol (1, 2), og i utlandet finnes det også inhalasjonsvæsker som inneholder en kombinasjon av disse to (1, 3, 4).

Ifølge preparatomtalen for Pulmicort (budesonid) inhalasjonsvæske kan denne blandes med inhalasjonsvæsker som inneholder salbutamol eller ipratropiumbromid. Det er imidlertid ikke spesifisert om dette også gjelder trippelblanding med alle tre inhalasjonsvæskene (5). RELIS har tidligere (i 2003) angitt at de tre inhalasjonsvæskene har pH i samme område, og at man på teoretisk grunnlag vil kunne anta at de er blandbare, uten at det foreligger dokumentasjon som bekrefter dette (6). Vi har foretatt oppdaterte litteratursøk, og funnet en studie hvor forfatteren har undersøkt hvor godt en blanding av inhalasjonsvæsker med ipratropiumbromid, salbutamol og budesonid forstøves i to ulike kompressor/trykkluft forstøvere. Blanding av inhalasjonsvæskene førte til noe redusert legemiddelfrigivelse og større dråpestørrelse enn ved bruk av legemidlene hver for seg, men nivåene var fortsatt innenfor akseptabelt område. Dette gir grunn til å anta at administrasjon av en slik blanding vil kunne være forsvarlig, men forfatteren poengterer at resultatene bør begrenses til å gjelde kun de to spesifikke forstøverne som ble testet (SideStream og VentStream-Pro med AirClinic compressor), samt at man i påvente av kliniske data bør være forsiktig med å forskrive slike inhalasjonsblandinger (7).

Flere kilder presiserer for øvrig at budesonid inhalasjonsvæske ikke skal brukes i ultralydforstøvere (5, 8), da bruk av disse kan inaktivere legemidlet (8). Dette gjelder generelt ved bruk av budesonid inhalasjonsvæske, uavhengig av om den gis alene eller i blanding. Vi gjør også oppmerksom på at preparatomtalen angir at Pulmicort gitt med nebulisator kan føre til hudirritasjon i ansiktet. For å unngå irritasjon bør derfor huden i ansiktet vaskes med vann etter bruk av ansiktsmaske. Som ved all bruk av inhalasjonssteroider bør pasienten skylle munnen etter inhalasjonen (5).

Rekkefølge for administrasjon av inhalasjonsmedisin
Det har tradisjonelt vært anbefalt å gi bronkodilaterende inhalasjonsmedisin 5-10 minutter i forkant av inhalasjonssteroider. Bakgrunnen for dette har vært en antagelse om at steroidet ville nå lengre ned i luftveiene etter dilatasjon av bronkiene, og dermed ville gi bedre effekt. Dette er imidlertid ikke dokumentert. Enkelte studier hvor rekkefølge av administrasjon av bronkodilaterende inhalasjonsmedisin og inhalasjonssteroider er undersøkt hos pasienter med i hovedsak mild til moderat astma har ikke avdekket noen forskjell i klinisk effekt (9-12). Det er uavklart hvorvidt det eventuelt kan være forskjell hos pasienter med alvorligere luftveisbesvær.

Pris
Budesonid inhalasjonsvæske er betydelig dyrere enn turbuhaler; henholdsvis 15,50 kr for 2 ml av styrken 0,5 mg/ml sammenlignet med 2,60 kr per dose av høyeste styrke i turbuhaler (13).

KONKLUSJON
Indirekte data kan tyde på at inhalasjonsvæsker med ipratropiumbromid, salbutamol og budesonid er blandbare og kan gis samtidig i forstøver-/pariapparat. Den kliniske effekten ved administrasjon av en slik blanding er imidlertid ikke undersøkt, og det er heller ikke dokumentert at alle all typer forstøvere vil være egnet til å administrere en slik blanding. Inhalasjonsvæske med budesonid bør i aller tilfeller ikke gis via ultralydforstøvere.

Vi er ikke kjent med årsaken til at man i dette tilfellet valgte å bytte fra budesonid turbuhaler til inhalasjonsvæske, da førstnevnte tilsynelatende fungerte fint. Nytten ved dette byttet bør således vurderes, og hvis man velger å fortsette med administrasjon av trippelblandingen bør den terapeutiske effekten monitoreres.

Referenser:
  1. Kamin W, Erdnüss F et al. Inhalation solutions - which ones may be mixed? Physico-chemical compatibility of drug solutions in nebulizers -update 2013. J Cyst Fibros 2014; 13(3): 243-50.
  2. Helse Bergen. Inhalasjonsbehandling til voksne innlagt på sykehus. Versjon 2.0. Siste litteratursøk: 06.05.2016.
  3. https://www.drugs.com/pro/ipratropium-and-albuterol.html
  4. https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/6563
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pulmicort inhalasjonsvæske. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24.05.2017).
  6. RELIS database 2003; spm.nr. 242, RELIS Øst. (www.relis.no)
  7. Melani AS. Effects on aerosol performance of mixing of either budesonide or beclomethasone dipropionate with albuterol and ipratropium bromide. Respir Care 2011; 56(3): 319-26.
  8. Hess D. Delivery of inhaled medication in adults. Version 23.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. juni 2017).
  9. RELIS database 2016; spm.nr. 4449, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  10. Mackay AD, Dyson AJ. How important is the sequence of administration of inhaled beclomethasone dipropionate and salbutamol in asthma (abstract). Br J Dis Chest 1981; 75(3): 273-6.
  11. Pover GM, Greger G et al. Comparison of the effects of sequential or simultaneous administration of salbutamol and beclomethasone dipropionate (abstract). Respiration 1986; 50(2): 83-7.
  12. Dal Negro RW, Micheletto C et al. The therapeutic effects of inhaled long-acting beta2-adrenergics (LABA) and corticosteroids (ICS) are not affected by their inhalation sequence in moderate/persistent asthma (abstract). Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006; 38(5): 153-7.
  13. Felleskatalogen. www.felleskatalogen.no