Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av sekukinumab hos pasient som har utviklet demyeliniserende sykdom



Fråga: Henvendelse fra revmatolog: Det dreier seg om en pasient med alvorlig og invalidiserende Morbus Bekhterev som har hatt god effekt av biologisk medisin. Sist brukt etanercept, men i løpet av 3 måneder utviklet demyeliniserende sykdom i underekstremiteter som persisterer relativt uendret noen måneder etter seponeringen. Har brukt alle tilgjengelige biologiske medisiner unntatt infliksimab og Cosentyx (sekukinumab). For Cosentyx er ikke demyeliniserende sykdom oppgitt som kjent bivirkning. Pasienten har stort behov for videre behandling av den revmatologiske sykdommen. Vil det være trygt å starte opp Cosentyx snarlig? Forholdsregler som bør tas?

Svar: Sekukinumab er et humant monoklonalt antistoff som bindes selektivt til og nøytraliserer det proinflammatoriske cytokinet interleukin-17A (IL-17A). Preparatet er godkjent i Norge for bruk ved plakkpsoriasis, psoriasisartritt og ankyloserende spondylitt (Morbus Bekhterev) (1).

Sekukinumab og demyelinisering
Den norske preparatomtalen gir ingen spesifikke advarsler mot bruk av sekukinumab hos pasienter med nevrologisk sykdom, og det er ikke nevnt noe under kjente bivirkninger om demyeliniserende sykdom eller andre nevrologiske bivirkninger. Vi finner heller ikke advarsler om dette ved søk i andre oppslagsverk. Av nevrologiske bivirkninger er det bare hodepine som nevnes (2, 3).

Vi har ved litteratursøk i PubMed og Embase ikke funnet noen kasuistikker eller andre artikler som omtaler demyeliniserende sykdom som mulig bivirkning av sekukinumab. Sekukinumab er imidlertid et forholdsvis nytt legemiddel, og bivirkningsprofilen er fortsatt til dels uavklart. Bivirkningsdatabasen til Verdens Helseorganisasjon (WHO*) inneholder spontanrapporterte bivirkningsmeldinger fra hele verden. Denne databasen inneholder per i dag noen få (om lag 10-15) rapporter om demyeliniserende sykdom, deriblant multippel sklerose (MS), eller forverring av slik sykdom, som er mistenkt forårsaket av sekukinumab (4). Meldingene inneholder imidlertid svært begrenset med informasjon om pasientene, hendelsesforløp og andre risikofaktorer for demyeliniserende sykdom, og det er dermed vanskelig å vurdere årsakssammenhengen. I flere av tilfellene er det pasienten selv som har rapportert den mistenkte bivirkningen.

Mulig terapeutisk effekt av IL-17-hemmere ved multippel sklerose
Vi har for øvrig funnet artikler som viser til prekliniske og kliniske data som tyder på at IL-17 trolig er viktig i patogenesen bak MS, og at IL-17-hemmere blir testet ut som mulige behandlingsalternativ ved MS (5-8). Vi har blant annet funnet en randomisert placebokontrollert studie hvor endring i lesjoner i hjernen ble studert hos 73 MS-pasienter behandlet med sekukinumab eller placebo i en periode på 20 uker. Sekukinumab var assosiert med statistisk signifikant bedring i noen men ikke alle endepunktene. Behandlingen angis å være godt tolerert, og de fleste pasientene hadde ikke tilbakefall under studien. Det var prosentvis flere som fikk tilbakefall i placebogruppen enn i sekukinumab-gruppen, henholdsvis 31 % og 18 % (7). En oppfølgingsstudie med flere inkluderte pasienter og testing av ulike doser ble igangsatt, men avsluttet før den var fullført med begrunnelse i at det i mellomtiden var utviklet en mer lovende IL-17-hemmer (5, 8, 9). Vi har ikke funnet opplysninger om at det var mistanke om at sekukinumab førte til forverring av MS i disse innledende studiene.

Det er også publisert en kasuistikk som beskriver god toleranse ved bruk av sekukinumab hos en pasient med ankyloserende spondylitt som hadde utviklet demyeliniserende sykdom i form av Guillain-Barrè Syndrom (GBS) under bruk av etanercept. Pasienten, en mann i 50-årene, hadde brukt etanercept i fem år da han fikk GBS. Etanercept ble seponert og pasienten fikk behandling med intravenøs immunglobulin samt plasmaferese, etterfulgt av fullstendig remisjon av de nevrologiske symptomene. Han startet med sekukinumab to år senere, og forfatterne angir at han på publiseringstidspunktet hadde brukt denne i åtte måneder uten nevrologiske symptomer/bivirkninger (10).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet noen konkrete advarsler mot bruk av sekukinumab hos pasienter som har demyeliniserende sykdom. Enkelte studier kan tvert imot tyde på at IL-17-hemmere kan ha en mulig terapeutisk rolle i behandlingen av multippel sklerose, men det er nødvendig med mer forskning før man kan konkludere om dette.

Etter vår vurdering kan pasienten forsøke sekukinumab, men bør få informasjon om at dette er et forholdsvis nytt legemiddel med fortsatt til dels uavklart bivirkningsprofil. Enkelte spontanrapporter foreligger om demyeliniserende sykdom hos pasienter som har brukt sekukinumab, men det er lite utdypende informasjon om disse tilfellene. Denne informasjonen tilsier imidlertid at pasienten bør følges tett opp under behandlingen i forhold til eventuell forverring av den demyeliniserende sykdommen.

*) WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at dataene ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet eller dokumenterer en sikker sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cosentyx. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2017).
  2. Micromedex® 2.0 (online). Secukinumab (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. august 2017).
  3. Lexicomp in UpToDate. Secukinumab: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 29. august 2017).
  4. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 29. august 2017).
  5. Volpe E, Battistini L et al. Advances in T helper 17 cell biology: pathogenic role and potential therapy in multiple sclerosis. Mediators Inflamm 2015;2015:475158.
  6. Kolbinger F, Huppertz C et al. IL-17A and multiple sclerosis: signaling pathways, producing cells and target cells in the central nervous system (abstract). Curr Drug Targets 2016; 17(16): 1882-93.
  7. Havrdová E, Belova A et al. Activity of secukinumab, an anti-IL-17A antibody, on brain lesions in RRMS: results from a randomized, proof-of-concept study. J Neurol 2016; 263(7): 1287-95.
  8. Wiendl RR, Steinman L et al. Efficacy and safety of AIN457 (secukinumab) in patients with relapsing multiple sclerosis: design of an adaptive dose-ranging phase 2 study (konferanseabstract). Mult Scler 2013; 19(11 Suppl): 518.
  9. www.clinicaltrials.gov. Efficacy and safety of AIN457 (secukinumab) in patients with relapsing multiple sclerosis. Studienr: NCT01874340 (Sist endret: mai 2015).
  10. Psarelis S, Hajineocli APD et al. Is secukinumab a safe alternative treatment for ankylosing spondylitis with Guillain Barré syndrome after anti-TNFalpha treatment? Case report and literature review. Clin Rheumatol 2017; 36(5): 1197-9.