Tapentadol depot og gjennombruddssmerter
Fråga: Kan RELIS svare på anbefalinger omkring bruk av Palexia depot (tapentadol) og eventuelt valg av rescue under behandling? Konvensjonell Palexia oppføres ikke som tydelig alternativ for bruk ved gjennombruddssmerter under behandling med Palexia depot, og dosering fremkommer uklart jmf felleskatalogen. Legene ved enheten her behandler mange eldre, og har diskutert bruk av tapentadol, og ønsker derfor tips til informasjon om tapentadol. Blant annet har tapentadols plass i terapien vært diskutert. I dette spesifikke tilfellet gjelder det en eldre pasient med osteomyelitt som har smerter gjennom hele døgnet. Smertene er mer uttalt ved manipulering (bl.a. sårstell) og pasienten har da økt behov for smertestillende.
Svar: Tapentadol er et sterkt opioidanalgetikum med my-agonistiske egenskaper, som i tillegg hemmer reopptaket av noradrenalin. Begge mekanismene bidrar til analgesi. Tapentadol ble opprinnelig utviklet som et alternativ til tramadol, som også både har my-agonistiske og monoamin-reopptakshemmende egenskaper. Mens tramadol hemmer reopptaket av både noradrenalin- og serotonin er tapentadol mer selektiv for noradrenalin. Til forskjell fra analgetika som tramadol, kodein og oksykodon er tapentadol aktiv i seg selv. For de andre avhenger effekt i varierende grad av omdanning til aktive metabolitter via CYP2D6 (1, vedlagt).
Behandling av gjennombruddssmerter og dosering
Den norske preparatomtalen (SPC) omtaler ikke tillegg av konvensjonell tapentadol ved gjennombruddssmerter under behandling med tapentadol depot (2-3). I norske smerteveiledere nevnes tapentadol så vidt, men håndtering av gjennombruddssmerter ved bruk av depotformulering er ikke diskutert (4-5).
Et anerkjent oppslagsverk angir i doseringsanbefalingen for tapentadol depot en total maksdose på 500 mg/dag, og at rescue medisin med umiddelbar frigivelse kan gis ved gjennombruddssmerter (6). Det er imidlertid ikke presisert om konvensjonell tapentadol, et opioid eller annet skal gis som rescue medisin for å håndtere gjennombruddssmerter.
En oversiktsartikkel har tatt for seg tilgjengelig litteratur og relevante upubliserte data på praktiske hensyn rundt bruk av tapentadol depot for å håndtere alvorlige kroniske smerter.
I følge forfatterne antyder tilgjengelige studier at konvensjonell tapentadol kan være et mulig alternativ for å håndtere akutte smerteepisoder under tapentadol depotbehandling. Det vises til åpne, fase IIIb-studier hvor pasienter med alvorlige nedre ryggsmerter eller osteoartritt–knesmerter som ble behandlet med depotformulert tapentadol kunne ta 50 mg tapentadol inntil 2 ganger i døgnet (med minst 4 timers mellomrom) ved akutte smerteepisoder. Total tapentadoldose skulle ikke overskride 500 mg/dag. Etter dosen med tapentadol depot var stabilisert hadde de fleste pasientene ikke bruk for ekstra smertestillende i form av konvensjonell tapentadol. Etter vår vurdering kan ikke resultatene direkte overføres til den aktuelle pasienten i spørsmålsstillingen da indikasjon for smertelindring ikke er den samme, og man bør vurdere om pasienten har tilstrekkelig smertelindring i forbindelse med manipulering/sårstell. Studien kan imidlertid kan gi en antydning om dosering av konvensjonell tapentadol ved smertetopper, samt maksimal døgndose. Forfatterne oppsummerer i tillegg at det kan være mulig å bruke andre opioider med umiddelbar frigivning (for eksempel morfin eller oksykodon) for å håndtere akutte smerteepisoder (7).
Farmakokinetikk
Tapentadol absorberes raskt og fullstendig etter oralt inntak, og maksimal serumkonsentrasjon ses vanligvis ca. 1,25 timer etter inntak av konvensjonelle tabletter. Terminal halveringstid er gjennomsnittlig 4 timer etter oralt inntak (2-3). Dette betyr i praksis at hvis man velger å benytte konvensjonelle tapentadoltabletter før sårstell bør dette gis om lag en time før antatt smertetopp.
Alternativer ved behandling av smertetopper
I følge en oversiktsartikkel i UpToDate om behandling av kroniske sår bør smerter i forbindelse med sår, og spesielt ved sårstell, ikke ignoreres (8). Verdens helseorganisasjons (WHOs) smertestige, som ble utviklet for behandling av kreftrelatert smerte, er også anvendbar ved andre typer kronisk smerte. For pasienter som får stabile doser av langtidsvirkende opioid døgnet rundt, bør tilleggsdoser av et korttidsvirkende middel vurderes før sårstell hvis dette er smertefult (8).
Ved kreftomsorg er det erfart at gjennombruddssmerter kan behandles med hurtigvirkende, peroralt opioid eller med bukkale eller intranasale fentanylpreparater. Sistnevnte preparater kan være å foretrekke på grunn av raskere effekt og kortere virketid, men begrenses av antall doseringer daglig som er høyst 4. Hurtigvirkende opioider med kort halveringstid kan benyttes profylaktisk ved forutsigbare smerter, 20-30 min før smerteprovokasjon (5).
Ytterligere informasjon om tapentadol
RELIS har i en tidligere utredning diskutert tapentadols plass i terapien (1, vedlagt). Det konkluderes i denne utredningen med at det mangler metodologisk gode studier som sammenligner effekt og sikkerhet/bivirkninger av analgetisk likeverdige doser av tapentadol og andre opioider, både alene og som del av et sammensatt smerteregime. Eldre pasienter, spesielt skrøpelige eldre, har som oftest vært ekskludert fra studier med tapentadol, og verken effekt- eller bivirkningsprofil er kjent hos disse pasientene.
Danske Institut for rationel farmakoterapi (IRF) påpekte i sin utredning i 2011 at den tilsynelatende lavere forekomsten av gastrointestinale bivirkninger ved behandling med tapentadol sammenlignet med oksykodon, er vanskelig å vurdere da man i de kliniske studiene ikke har gitt profylaktisk laksantiabehandling som normalt anbefales ved opioidbehandling. IRF konkluderer med at tapentadol ikke bør være førstevalg til opioidkrevende smerter, men at legemidlet kan forsøkes til pasienter med opioidinduserte bivirkninger, for eksempel obstipasjon som ikke kan behandles tilstrekkelig med laksantia (9, vedlagt).
Bruk av tapentadol ved akutte eller kroniske smerter ble vurdert av det franske uavhengige tidsskriftet Prescrire i 2014. Deres konklusjon er at studiene av tapentadol er av en slik kvalitet at effekten av tapentadol ikke kan vurderes, men at tapentadol gir de samme bivirkninger som andre opioider og at man bør holde fast på de veletablerte opioidene. Mer utfyllende angis at det ikke er gjennomført studier som gir grunnlag for å fastsette ekvianalgetiske doseratioer mellom tapentadol og andre opioider, og at ingen av studiene som er gjennomført viser at tapentadol er mer effektivt enn tradisjonelle opioider. Det angis at gastrointestinale bivirkninger tilsynelatende var mindre vanlig ved bruk av tapentadol enn oksykodon, men at dette kan skyldes relativ overdosering med oksykodon i de aktuelle studiene (10, vedlagt).
De siste årene er det publisert en del studier av varierende størrelse på effekten av tapendadol ved ulike indikasjoner, men disse har vi ikke systematisk gjennomgått
KONKLUSJON
Dokumentasjonsgrunnlaget er svakt og det finnes ikke klare anbefalinger på hvordan gjennombruddssmerter skal behandles når pasienten bruker tapentadol depot. I et par åpne studier er 50 mg tapentadol gitt ved gjennombruddssmerter, og total dose tapentadol (dep
ot pluss konvensjonelle tabletter) skulle ikke overstige 500 mg/dag. Andre opioider med umiddelbar frigivning kan også være et alternativ.
- RELIS database 2016; spm.nr. 4436, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Palexia. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 04.08.2015).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Palexia depot. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19.07.2016).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/opioider/(Sist oppdatert: 14. september 2016).
- Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Smerter. Behandling. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/palliasjon (Publisert: 26.03.2015).
- Micromedex® 2.0 (online). Tapentadol (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 02.10.2017).
- Sánchez Del Águila MJ, Schenk M et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2015; 37(1): 94-113.
- Evans K, Kim P. Overview of treatment of chronic wounds. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20.06.2017).
- Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF). Palexia Depot (tapentadol depottabletter). http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/praeparatanmeldelser/arkiv/palexia_depot_tapentadol_depottabletter.htm (Publisert: 18. januar 2011)
- Anon. Tapentadol. Acute or chronic pain: no therapeutic advance. Prescrire Int 2014; 23(149): 121-4.