Frågedatum: 2017-11-14

RELIS database 2017; id.nr. 5001, RELIS Nord-Norge

Dokumentasjon for preoperativ og postoperativ bruk av metenamin ved urologiske inngrep

Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: En avdeling bruker rutinemessig metenamin (Hiprex) 1 gram x 2 i 7 dager hos pasienter med positiv urinstix, det startes preoperativt ved urologisk inngrep av type TUR-prostata (transuretral reseksjon av prostata), og postoperativt hos pasienter med innlagt stent. Vi kan ikke finne litteratur som understøtter dette, kan RELIS hjelpe?

Svar: Vi har ikke funnet dokumentasjon på at metenamin forebygger postoperativ infeksjon ved urologisk kirurgi som angitt av spørsmålsstiller. Vi har også diskutert dette med overlege i mikrobiologi som heller ikke er kjent med dokumentasjon for profylaktisk bruk av metenamin før/etter urologisk kirurg (1). Vi har imidlertid funnet en liten norsk studie på bruk av metenamin ved gynekologisk kirurgi (gynecologic laparotomy or vaginal plastic surgery) hvor profylaktisk bruk av metenamin 1 gram 2 ganger daglig i 5 dager (start dagen før inngrep) så ut til å redusere forekomst av postoperativ bakteriuri og urinveisinfeksjon sammenlignet med placebo (n= 145) (2). Det kan legges til at vi har også har funnet noen eldre norske studier hvor metenamin er brukt i forbindelse med gynekologiske inngrep, men vi har ikke gjennomgått disse her

Nasjonal faglig retningslinje
I nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus er det et eget kapittel vedrørende urologisk kirurgi. Kunnskapsoppsummeringen er som følger (3):

Systematiske oversikter og metaanalyse av randomiserte studier av antibiotikaprofylakse ved urologiske inngrep er gjort av flere forfattere. Det er godt vitenskapelig grunnlag for å anbefale profylakse ved TURP og transrektal prostatabiopsi. Det er mangelfull dokumentasjon for nytten av profylakse ved andre urologiske prosedyrer. Effekten av profylakse ved potensielt kontaminerte infeksjoner generelt er godt dokumentert. Det synes derfor å være godt grunnlag for å anbefale profylakse ved inngrep i sannsynlig infiserte urinveier som ved positiv urinstix/ asymptomatisk bakteriuri, ved mistenkt infeksjonsstein og hos pasienter som har kateter (1). Ved TURP og prostata biopsi er det dokumentert effekt av trimetoprim/sulfametoksazol. Sammenlikning med ulike antibiotika viser noe større effekt av ciprofloksacin enn av trimetoprim/sulfametoksazol, og ved bruk av cefalosporiner ved bruk av flere doser hvilket kan skyldes den korte T1/2. Selv om fluorokinoloner synes å ha en bedre effekt en andre midler er ikke forskjellen statistisk signifikant og rutinemessig bruk av kinoloner bør unngås på grunn av risiko for resistensutvikling og uheldig økologisk påvirkning. Positiv urinsticks/bakteriuri Vi vil også fremheve den faglige retningslinjens omtale av pasienter med positiv urinstix / asymptomatisk bakteriuri ved urologisk kirurgi. Her er det angitt at pasienten optimalt bør gjennomføre behandling basert på resistensbestemmelse i minst 3 dager før inngrepet. Hvis dette ikke kan gjennomføres gis profylakse med trimetoprim, trimetoprim/sulfa eller ciprofloksacin. Urindyrkning og eventuell resistensbestemmelse bør altså foreligge før inngrep. Ved positiv dyrkning bør adekvat antibiotika behandling gis før inngrepet, uavhengig av om en definerer det som profylakse eller behandling (1).

Vanlige mikrober involvert i postoperative urologiske infeksjoner er enterobakteriaceae, enterokokker og stafylokokker (1).

Metenamin og dokumentasjon
RELIS har nylig publisert en nettartikkel hvor dokumentasjonen for bruk av metenamin som profylakse mot residiverende UVI gjennomgås. Metenamin brukes ofte hos eldre som profylakse ved residiverende urinveisinfeksjoner, ikke minst i stor utstrekning i sykehjem. Selv om dokumentasjonen for effekt hos eldre er sparsom, kan en ikke utelukke at medikamentet kan være nyttig for noen pasienter. For at metenamin skal virke antibakterielt må følgende være oppfylt:

RELIS ikke funnet kliniske studier av høy metodisk kvalitet som har kunnet bekrefte at bruk av metenamin forebygger urinveisinfeksjoner. En meta-analyse med seks studier inkludert, kunne ikke dokumentere sikker effekt hos pasienter ved langtidsbehandling. Hovedargumentet for bruk av metenamin i dag er fravær av resistensutvikling. Videre studier av metenamin som et antibotikasparende middel til forebygging av residiverende urinveisinfeksjoner er ønsket (3).

Gynekologisk kirurgi - dokumentasjon
Postoperativ bakteriuri er vanlig gynekologisk kirurgi, og forfatterne av innledningsvis nevnte studie angir at dette ofte klinger det ofte av spontant . Noen får imidlertid postoperativ UVI som trenger behandling med antibiotika, og forfatterne ønsket å undersøke om profylaktisk bruk av metenamin reduserer UVI og bakteriuri. I studien av Schiøtz og medarbeidere ble kun gitt antibiotika til de med andre symptomer i tillegg. Asymptomatisk posoperativ bakteriuri ble diagnostisert i 50 % av tilfellene (n=36) i placebogruppen og i 30 % av tilfellene i metenamingruppen (n= 22), for UVI var det henholdsvis 13,9 % og 2,7 % som fikk dette. Det kan legges til at gjennomsnittlig pH i urin var under 6 i begge gruppene (87,4 % av prøvene var under 6). Forfatterne konkluderer derfor med at metenamin reduserer forekomst av UVI (og postoperativ bakteriuri) ved gynekologisk kirurgi (2).

Overføringsverdien av dette til urologisk kirurgi (TURP og stent) er etter vår vurdering usikker, men kan ikke utelukkes. Ved TURP foregår det også skylling av blæren, også etter avsluttet operasjon i varierende tid. Dette vil etter vår vurdering kunne fortynne effekten av metenamin, og kan bidra til å svekke indikasjonen basert på kjennskap til metenamins virkemåte.

Det kan tilslutt nevnes at studien av Schiøtz og medarbeidere er inkludert i en Cochrane-gjennomgang publisert i 2012. Her konkluderes det med at metenamin for kortidsprofylakse mot UVI kan være effektivt, særlig hos pasienter uten urinveisabnormalitet (5).

Bivirkninger og forsiktighetsregler
Det er generelt få bivirkninger ved bruk av metenamin, en kilde oppgir at under 3,5 % av brukerne får bivirkninger (3). Dersom pasienten får bivirkninger som dysuri, utslett, kvalme eller mageproblemer bør seponering vurderes. Det har også vært registrert tilfeller av lett forhøyede leverprøver assosiert med bruk av metenamin (3). Metenamin bør ikke brukes ved GFR under 50 ml/min (1) på grunn av risiko for akkumulering og påfølgende toksisitet (3). Metenamin bør ikke brukes samtidig med sulfonamider (for eksempel Bactrim®), da samtidig bruk kan føre til utfellinger og krystalldannelse (4). Siste avsnitt kan være ved å merke seg, dersom Bactrim® uansett brukes i profylaktisk øyemed hos aktuelle pasienter. Hvorvidt en enkeltdose vil kunne være problematisk har vi ikke vurdert.

OPPSUMERT
Vi har ikke funnet dokumentasjon for bruk av metenamin som beskrevet her. Nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i sykehus anbefaler profylaktisk bruk av antibiotika ved positiv urinsticks. Det finnes noe dokumentasjon for bruk av metenamin ved gynekologisk kirurgi, og det er vist at dette kan redusere forekomst av postoperativ UVI. Overføringsverdien til urologisk kirurgi er imidlertid usikker, men kan ikke utelukkes.

1. Overlege. Avdeling for mikrobiologi og smittevern, UNN Tromsø, pers.medd. 8. november 2017.
2. Schiøtz HA, Guttu K. Value of urinary prophylaxis with methenamine in gynecologic surgery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002; 81(8): 743-6.
3. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus. Urologisk kirurgi. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 16. juni 2017.
4. Bratberg Å, Fjeld H.Metenaminhippurat (Hiprex) som profylakse mot residiverende urinveisinfeksjoner. www.relis.n (Publisert: 10. november 2017).
5. lee BS, Bhuta T. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD003265