Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nedtrapping av metylfenidat og lisdeksamtefamin



Fråga: Henvendelse fra lege: Spørsmål 1: Hva er beste metode for å nedtrappe fra høye doser Ritalin (metylfenidat? Pasienten bruker 200 mg fordelt på to doser. Spørsmål 2: Hvordan bør nedtrapping av Elvanse (lisdeksamfetamin) foregå? En pasient bruker 300-400 mg per døgn fordelt på to doser. Finnes det ellers noe dokumentasjon på maksimumsdose av lisdeksamfetamin hos voksne? I begge tilfellene er planen å trappe ned til normale doser. Hos pasienten behandlet med metylfenidat planlegges det overgang til lisdeksamfetamin grunnet lengre virketid.

Svar: Vi har ikke identifisert en preferert nedtrappingsstrategi ved for høye doser av stimulerende legemidler. Vi har også sett litt på om det gis noen anbefalinger ved avrusning, og ved misbruk av amfetamin (eller andre stimulerende legemidler) er det risiko for blant annet depresjon ved seponering. Ved avrusning fra misbruk kan symptomatisk behandling kan være nødvending, men at seponeringssymptomene (nedstemthet, slapphet, fatigue) fra amfetamin vanligvis er kortvarig (1). Nasjonal faglig retningslinje for avrusning angir at det ikke finnes et spesifikt virksomt legemiddel til behandling av abstinenser som følge av bruk/misbruk av stimulerende midler (2).

Generelt om stimulerende legemidler
Metylfenidat og amfetamin har nesten samme virkningsmekanisme. Det som skiller de rent farmakologisk er dose og administrasjonsvei. I terapeutisk bruk inntas (deks)amfetamin og metylfenidat peroralt og i doser som er i størrelsesorden 10-50 ganger lavere enn doser som brukes i misbrukssammenheng (3).

I nasjonal faglig retningslinje for behandling av ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse gis det ikke noe konkret råd om nedtrapping av metylfenidat eller lisdeksamtefamin ved normal bruk, det gis heller ingen generell doseanbefaling utover at det henvises til det enkelte legemidlets preparatomtale (SPC) (4). Ved planlagt bytte fra et stimulantia til et annet, kan man ifølge oppslagsverket UpToDate bytte direkte. Ingen overlapp eller "wash-out" er nødvendig, og byttet kan gjennomføres fra en dag til neste (5).

Dosering av metylfenidat
Den godkjente norske preparatomtalen til metylfenidat (Ritalin) angir at dose og doseringsregime bør tilpasses individuelt i henhold til pasientens kliniske behov og respons. Angitt maksimal døgndose varierer avhengig av kilde; ifølge preparatomtalen for aktuelt preparat er maksimal døgndose 80 mg (6). Sosial- og helsedirektoratet (nå Helsedirektoratet) utga i 2005 en veileder i diagnostikk og behandling av ADHD hos barn, ungdom og voksne. Til voksne var det ikke anbefalt at døgndosen oversteg og 80-100 mg metyfenidat (7). SPC angir at ved opptrapping bør ikke dosen økes med mer enn 20 metylfenidat mg per uke (6).

Misbrukpotensiale og seponering
Metylfenidat har misbrukspotensiale, og ifølge SPC må forskrivning av preparatet til pasienter med tidligere narkotika- eller alkoholavhengighet gjøres med forsiktighet. Ved seponering er nøye tilsyn anbefalt, da seponering kan demaskere depresjon. Ved seponering etter misbruk kan alvorlig depresjon oppstå (6). Det gis imidlertid ikke noe konkret råd om hvordan seponering/nedtrapping bør foregå, og vi har heller ikke funnet anbefaling om dette i andre kilder.

Dosering og egenskaper for lisdeksamfetamin
Lisdeksamfetamin er et inaktivt prodrug som opprinnelig ble utviklet for å redusere misbrukspotensialet for deksamfetamin. . Lisdeksamfetamins halveringstid i plasma er vanligvis <1 time, mens deksamfetamins halveringstid er angitt til 11 timer. Lisdeksamfetamin markedsføres som kapsler i styrkene 30, 50 og 70 mg, som tilsvarer en deksamfetamin-mengde per kapsel på henholdsvis 8,9, 14,8 og 20,8 mg (8). Maksimal døgndose er 70 mg (startdose 30 mg, doseøkning per uke høyst 20 mg) etter anbefaling fra produsenten, RELIS har nylig undersøkt dokumentasjon for behandling med høyere doser; slik dokumentasjon er er svært begrenset. Dosering utover maksimal anbefaling bare bør skje etter grundig nytte-risiko-vurdering i spesielle tilfeller der det ikke finnes alternativ behandling. Inntil mer klinisk erfaring ved bruk av høyere doser av lisdeksamfetamin foreligger og kunnskapen rundt effekter og bivirkninger ved bruk av høye doser er mer kjent, må dosering utover maksimaldose skje med forsiktighet (9). Vikarierende "motiv" for doseøkning utover maksimumsdose bør etter vår mening alltid vurderes.

Misbrukpotensiale og seponering
Lisdeksamfetamin har potensiale for misbruk, og det foreligger rapporter om pasienter som har økt amfetamindosen til mange ganger høyere enn anbefalt. Brå seponering kan i slike tilfeller medføre ekstrem utmattelse og nedstemthet. Preparatomtalen gir ikke forslag om nedtrapping ved overforbruk av lisdeksamfetamin (9), og vi har heller ikke funnet anbefaling om dette i andre kilder.

VURDERING
Vi har ikke identifisert en preferert metode å trappe ned høye doser av stimulerende legemidler. Etter vår vurdering må dette tilpasses individuelt og baseres på pasientens respons og risiko for depresjon og andre bivirkninger. Ved nedtrapping til "normale" doser vil risikoen for seponeringsreaksjon etter vår vurdering være mindre, men nedtrappingen bør trolig ikke foregå for raskt.

Hos pasienten på høy dose av metylfenidat vil en dosereduksjon på ~120 mg vil bringe pasienten ned mot anbefalt maksimal døgndose, en slik justering bør kunne gjennomføres over 2-3 uker, kanskje raskere avhengig av pasientens reaksjon. Når pasienten er stabilisert på normal dose, vil en overgang til lisdeksamfetamin kunne planlegges.

Lisdeksamfetamin omdannes til deksamfetamin i kroppen, og pasienten brukerlangt utover anbefalt maksimal dose. Det foreligger derfor en risiko for at for rask nedtrapping kan gi nedstemthet og utmattelse, og etter vår vurdering bør risiko for dette tilpasses hastigheten på nedtrappingen. En dosereduksjon på ~100 mg per uke foreslås derfor innledningsvis.

Referenser:
  1. Taylor D, Paton C et al. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry 2015; 12th ed.: 463-5.
  2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og andre vanedannende legemidler. www.helsedirektoratet.no (Sist oppdatert: 13. mai 2016).
  3. RELIS database 2017; spm.nr. 11986 , RELIS Vest. (www.relis.no).
  4. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. (Utgitt: desember 2014, sist oppdatert: 24. januar 2017).
  5. Kampmann K. Approach to treatment of stimulant use disorder in adults. Version 4.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2017).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. november 2017).
  7. RELIS database 2017; spm.nr. 6673, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. RELIS database 2017; spm.nr. 8156, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  9. Eek Ak, Westergren T. Maksdose av lisdeksamfetamin. www.RELIS.no (Publisert: 10. juni 2017).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 11. november 2016).