Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Smertebehandling etter gastrisk bypass



Fråga: Det gjelder en kvinne i slutten av 30-årene som ble gastrisk bypass operert for 3-4 år siden. Hun har tidligere brukt Ketorax (ketobemidon), tramadol og Paralgin Forte (paracetamol/kodein) grunnet kroniske smerter (ikke alt samtidig). På grunn av nye førerkortregler måtte hun gå over til Tramagetic Retard (tramadol) 75 mg. Hun hevder at hun har veldig lite virkning at dette. Har vært borti at depotformuleringer ikke har tilstrekkelig virkning etter gastrisk bypass operasjon. Har dere noen data på dette. Hun måtte også begynne med Ibux (ibuprofen) 600 mg x 3. Det er heller ikke anbefalt med NSAIDS etter denne operasjonen. Har dere noe på det? Vedkommende er redd for GI-blødning.

Svar: Gastrisk bypass er etter hvert blitt et svært vanlig kirurgisk inngrep, og en metode som kalles Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) er den mest brukte (1). Operasjonen går i hovedsak ut på å minske magesekken samt å omgå deler av tynntarmen. Magesekkens øvre del (ca 30 ml) skilles fra resten av magesekken ved hjelp av såkalt ”stapling”. Tynntarmen deles etter 50–75 cm og den nedre tynntarmsdelen sys på den lille magelommen. Maten skal transporteres gjennom denne passasjen. Deretter lager kirurgen en ny skjøt mellom den øvre tynntarmsdelen og et sted på tynntarmen 1-3 meter lenger ned. På denne måten omgås en større eller mindre del av tynntarmen og absorpsjon av næringsstoffer reduseres. Jo større del av tarmen som sjaltes ut, desto større er risikoen for malabsorpsjon (både av næringsstoffer og legemidler). I tillegg vil prosedyren medføre betydelig økt pH i magesekken, noe som også har et stort potensial til å påvirke legemiddelopptaket. Legemidler som i utgangspunktet absorberes dårlig, legemidler med høy fettløselighet og legemidler som gjennomgår enterohepatisk resirkulering er mest utsatt for redusert absorpsjon etter en slik operasjon (1).

Depotformulert tramadol etter gjennomgått gastrisk bypass
Vi har ved søk i aktuelle kilder ikke funnet dokumentasjon på opptak av tramadol, verken fra vanlige tabletter eller depotformulering, etter gastrisk bypass. Perorale depotpreparater og formuleringer med modifisert frisetting kan påvirkes betydelig og uforutsigbart, og slike formuleringer frarådes generelt til pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi. Dette kommer blant annet av at økt pH i magesekken kan medføre endret henfall i magesekken, men også at den kortere transittiden (ved RYGB) kan redusere muligheten til utnytte depoteffekten (2).
Plasmakonsentrasjonsmåling av tramadol (3) kan vurderes hvis det mistenkes at pasienten ikke har tilstrekkelig opptak av tramadol. Vi nevner for øvrig at tramadol metaboliseres i lever via CYP2D6 til aktiv metabolitt (O-desmetyltramadol), som sannsynligvis medierer hoveddelen av opioideffekten. Om lag 7 % av befolkningen har en genetisk variant som medfører at dette enzymet er inaktivt, og vil derfor få redusert effekt av tramadol. (3-4).

NSAIDs etter gastrisk bypass
RELIS har tidligere utredet bruk av NSAIDs hos pasienter som har gjennomgått gastrisk bypass (1,2,5,6). NSAIDs er svake syrer og vil forbli uionisert i en normal fysiologisk magesekk (pH =1-3) inntil de kommer til tynntarmen. Hos pasienter som har gjennomgått RYGB øker imidlertid pH i magesekken til rundt 5. Denne økningen i pH øker ioniseringen og løseligheten av NSAID i magesekken og medfører raskere tablettoppløsning. I tillegg til at mer legemiddel vil være frigjort, vil magesekkens volum være redusert. Begge disse faktorene medfører at konsentrasjonen av NSAIDs blir høyere i magesekken hos gastrisk bypass-opererte pasienter enn hos ikke-opererte. Disse fysiologiske forandringen kan dermed øke risikoen for sår og erosjon. Magesår hos RYGB-pasienter er en vanskelig komplikasjon å behandle siden de ofte forekommer på anastomosen (marginal ulcers = MU), og MU kan ha et alvorlig forløp. Hvis de ikke diagnostiseres og behandles tidsnok kan MU forårsake lekkasje fra tarmen eller fistler som krever reoperasjon. Ulcerasjon kan også forekomme i deler av magen som kan være vanskelig å undersøke endoskopisk etter kirurgi. Fatale tilfeller er rapportert.

I tillegg til den direkte irritasjonen på mageslimhinnen vil NSAIDs ha systemiske effekter (både hos gastrisk bypass-opererte og ikke-opererte) som påvirker mageslimhinnen. NSAIDs hemmer syklooksygenase (COX)-1 noe som medfører redusert prostaglandinsyntese og redusert produksjon av gastrisk slim som beskytter mageepitelet fra skade. Magesårsykdom forårsaket av gjentatt eksponering for NSAIDs er hovedsakelig som følge av dette. Siden NSAIDs-indusert skade på mageslimhinnen kan være uttalt er det generelt anbefalt at NSAIDs unngås hos gastrisk bypass-opererte. Alternative smertestillende være derfor være nødvendig, slik som paracetamol, tramadol, og/eller opioider (5).

Sykehuset Namsos anbefaler i sitt skriv ”Anbefalt oppfølging av fedmeopererte i allmennpraksis (gastric bypass/gastric sleeve)” at NSAIDs bør unngås etter gastrisk bypass, og at forebyggende behandling med protonpumpehemmer (PPI) bør vurderes hvis man gir behandling med NSAIDs (7). Rådet om bruk av PPI i slike situasjoner er imidlertid ikke tilstrekkelig dokumentert i studier. Ut fra virkningsmekanismen til PPI og de fysiologisk endringene som et tilstede etter gastrisk bypass, er det etter vår vurdering usikkert om PPI er tilstrekkelig til å kunne hindre slimhinneskade hos denne pasientgruppen. PPI vil ikke direkte heve sur pH forårsaket av NSAIDs i magesekken eller endre NSAIDs systemiske effekter på prostaglandinsyntesen.

KONKLUSJON
Dokumentasjon på opptak av tramadol etter gastrisk bypass mangler uansett formulering. Generelt er det slik at perorale depotpreparater og formuleringer med modifisert frisetting kan endres betydelig og uforutsigbart etter gjennomgått gastrisk bypass, og slike formuleringer frarådes generelt til disse pasientene. NSAIDs bør også generelt unngås etter gastrisk bypass, da disse kan medføre alvorlige magesår.

Referenser:
  1. RELIS database 2013; Spm.nr; 3045,RELIS Nord-Norge. www.relis.no/database
  2. Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. https://relis.no/content/4696/Fedmekirurgi-og-legemidler-generelt-samt-NSAIDs-spesielt (Publisert: 19.02.2016).
  3. Laboratoriehåndboken. Tramadol i serum. Universitetssykehuset Nord-Norge. (sist endret 28.02.2017).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G6 Interaksjoner. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 11.12.2015).
  5. RELIS database 2016; spm.nr. 4244, RELIS Nord-Norge. www.relis.no/database
  6. RELIS database 2015; spm.nr. 4245, RELIS Nord-Norge. www.relis.no/database
  7. Helse Nord-Trøndelag. Namsos sykehus. Anbefalt oppfølging av fedmeopererte i allmennpraksis (gastric bypass/ gastric sleeve). http://www.hnt.no/NordTrondelag/Samhandling/Legesiden/Anbefalt%20oppfolging%20av%20fedme%20opererte%20i%20allmennpraksis.pdf (Revidert: mai 2015)