Fluvastatin 80 mg depottabletter annenhver dag som alternativ til fluvastatin 40 mg tabletter daglig
Fråga: Kvinne har fått Fluvastatin 40 mg i sitt hjemland, Spania, og har byttet fra atorvastatin på grunn av muskelbivirkninger og høye leververdier. Lescol (fluvastatin) finnes i Norge kun i 80 mg depottabletter. Legen foreslår pravastatin mens hun er i Norge, da hun er usikker på 80 mg fluvastatin annenhver dag. Hva mener RELIS om dette? Fluvastatin 80 mg depottabletter annenhver dag sammenliknet med fluvastatin 40 mg tabletter daglig. Henvendelse fra farmasøyt.
Svar: Fluvastatin depottabletter annenhver dag
Kolesterolsyntesen er på sitt høyeste om natten (1). Vi anbefaler derfor at statiner tas om kvelden. Unntaket er imidlertid statiner med lang halveringstid, som atorvastatin og rosuvastatin, eller, som i dette tilfellet, depotpreparater; her spiller doseringstidspunktet ingen rolle (1).
Depotformuleringen i Lescol (fluvastatin) depot øker tiden som fluvastatin er i systemisk sirkulasjon med omtrent fire timer (1) mens halveringstiden er to til tre timer (1, 2). Med dosering annenhver dag vil i praksis fluvastatinkonsentrasjonen elimineres til null i løpet av det andre døgnet, noe som trolig ikke er optimalt. Statinene reduserer mengden kolesterol i blodet indirekte ved kompetitiv hemming av HMG-CoA-reduktase (2), og ved fravær av legemiddel annenhver dag vil kolesterolreduksjonen kunne bli mindre. Merk likevel at ved muskelsmerter kan statiner, fortrinnsvis atorvastatin og rosuvastatin, forsøkes dosert annenhver dag (3) eller enda sjeldnere (4). Dette reduserer trolig effekten sammenliknet med daglig bruk (4) og er et siste tiltak etter først å ha bekreftet bivirkningen med seponering/reoppstart og bytte til et annet statin med sakte opptrapping (3, 4).
Det er leveringsvansker på Lescol (fluvastatin) 20 mg og 40 mg tabletter. I den forbindelse anbefaler Legemiddelverket enten å gå opp i dose til 80 mg depottabletter daglig eller å bytte til et annet statin (5). Dosering med 80 mg fluvastatin annenhver dag er ikke oppgitt som et alternativ. Vi oppfatter alternativet om å øke dosen først og fremst relevant blant pasienter der det ikke finnes alternative statiner (Legemiddelverket angir at fluvastatin brukes ofte blant nyretransplanterte), og maksimal dose kan potensielt være problematisk med tanke på denne pasientens tidligere muskelsmerter og forhøyede leververdier.
Klinisk ekvivalente doser av statiner
Valg av statiner og statindoser avhenger av om det er snakk om primær- eller sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom. Atorvastatin er førstevalget i begge grupper (3).
Primærforebygging
I de nasjonale retningslinjene er moderat behandlingsintensitet ved primærforebygging definert som en reduksjon i LDL-kolesterol på 30 til < 50 %. I denne effektgruppen finnes fluvastatin depot 80 mg daglig, atorvastatin 20 mg daglig, simvastatin 40 mg daglig, rosuvastatin 10 mg daglig og lovastatin 40 mg daglig (3). Et klinisk oppslagsverk har en noe tilsvarende liste, men inkluderer også pravastatin 40-80 mg daglig (pravastatin 80 mg angis imidlertid ikke å ha dokumentert effekt på kardiovaskulære hendelser) (4).
Oppslagsverket angir videre at ved lav intensitet (< 30 % reduksjon) er fluvastatin 20-40 mg daglig i samme effektgruppe som pravastatin 10-20 mg daglig og lovastatin 20 mg daglig (5). Hverken fluvastatin 20 mg eller 40 mg daglig angis imidlertid å ha redusert kardiovaskulære hendelser i randomiserte, kontrollerte studier (5).
Sekundærforebygging
Ved sekundærforebygging anbefaler de norske retningslinjene atorvastatin 40-80 mg daglig eller sekundært rosuvastatin 20-40 mg daglig. Ved bruk av andre statiner bør man benytte tilleggsbehandling med fortrinnsvis ezetimib.
Litt avhengig av hvor lenge kvinnen blir i Norge, anbefaler vi kolesterolmålinger for eksempel fire uker etter oppstart med nytt statin (1, 2).
KONKLUSJON
Vi anbefaler i utgangspunktet ikke dosering annenhver dag av fluvastatin 80 mg depottabletter. Vi tror det er bedre å bytte til et annet statin. Pravastatin 20 mg daglig vil kunne tilsvare fluvastatin 40 mg, men merk at ved sekundærforebygging med andre statiner enn atorvastatin eller rosuvastatin anbefaler norske retningslinjer tilleggsbehandling med ezetimibib. Til syvende og sist er det kolesterolmålinger som dokumenterer effekten.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Statiner. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 25. januar 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lescol depot. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. august 2017).
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. http://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom (Sist oppdatert: 24. august 2017).
- Statins. In: DynaMed Plus. http://www.dynamed.com/ (Sist oppdatert: 28. juli 2017)
- Statens legemiddelverk. Lescol midlertidig utgått: Råd for videre behandling og informasjon vedrørende nyretransplanterte pasienter. http://www.legemiddelverket.no/ (Sist oppdatert: 29. september 2017).