Kombinasjon av spironolakton og angiotensin II-blokker ved hjertesvikt
Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: en kunde ved apoteket har nylig fått endret terapiregimet sitt for hjertesvikt grunnet plagsomme bivirkninger, og bruker nå Spirix (spironolakton) 25 mg 1 tablett daglig, Metoprolol depot 100 mg 1 tablett daglig), Atacand (kandesartan) 8 mg 1 tablett daglig og Albyl-E (acetylsalisylsyre) 75 mg. Hvordan er kombinasjonen Spirix og Atacand med tanke på risiko for hyperkalemi? Er det vanlig å bruke Spirix alene, eller som tillegg til annet diuretikum på grunn av faren for hyperkalemi?
Svar: Spironolakton står i retningslinjene for behandling av hjertesvikt, og når det brukes skjer dette alltid som tillegg til ACE-hemmer/AT2-blokker og betablokker. Det er ikke den diuretiske effekten av spironolakton man er ute etter, men andre gunstige effekter knyttet til aldosteronantagonisme (motvirker ventrikkelhypertrofi, kardial og perikardial fibrose, remodellering med mer)). Som spørsmålsstiller påpeker er hyperkalemi en risiko, og kalium monitoreres derfor hyppig. Høy kalium og/eller redusert nyrefunksjon kan for eksempel være årsaken til at denne pasienten står på en relativt lav dose (8 mg) kandesartan, hvis man da ikke befinner seg i en opptrappingsfase.
Hjertesviktpasienter har ofte behov for diuretika, fortrinnsvis furosemid eller bumetanid, på grunn av perifere ødemer (hovne bein) eller stuvning i lungene (tung pust). Siden diuretika kun har symptomatisk effekt, og ikke påvirker overlevelsen ved hjertesvikt, så er målet å bruke så lite som mulig. Det er flere grunner til dette, men et viktig moment er at diuretika øker tørstefølelsen og dermed væskeinntaket, som i neste runde øker diuretikabehovet, og så videre; man havner i en negativ sirkel. Diuretika aktiverer dessuten renin, som man jo prøver å dempe med ACE-hemmer/AT2-blokker.
Alt i alt vurderer vi legemiddelregimet for denne pasienten som normalt. Både kandesartan og metoprolol er relativt lavt dosert, men individforskjeller må hensyntas, og noen ganger er det nødvendig (og riktig) å stoppe opptitreringen på doser som er lavere enn det som er definert som optimalt i kliniske studier.
Referenser: