Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av migrene ved planlagt graviditet



Fråga: Det gjelder en kvinne med alvorlig hemiplegisk migrene. Hun bruker forebyggende behandling, propranolol 40 mg x 4 og Atacand (kandesartan) 4 mg, samt Albyl (acetylsalisylsyre). Hun vurderer å forsøke å bli gravid, men er engstelig for migrenen og for eventuelt å kunne få et hjerneslag. Nevrolog mener at hun må avslutte all behandling før hun prøver å bli gravid, mens jeg ved søk hos dere finner at hun kan stå på betablokker gjennom svangerskapet, og kandesartan frem til påvist svangerskap. Stemmer dette? Og hva med acetylsalisylsyre?

Svar: Generelt foretrekkes anfallsbehandling fremfor profylaktisk behandling av migrene hos gravide kvinner. Eksponeringen av fosteret blir totalt sett lavere på denne måten. Mange kvinner opplever dessuten bedring av migrene under graviditet, og vil i realiteten derfor også ha mindre nytte av/behov for profylaktisk behandling i denne perioden. Aktiv migrene i svangerskapet ser imidlertid ut til å være assosiert med økt risiko for vaskulære komplikasjoner som slag, hypertensjon og pre-eklampsi (1).

Kandesartan
Angiotensin 2-hemmere (kandesartan) frarådes i første trimester og er kontraindisert i andre og tredje trimester. Det er økt risiko både for fetotoksisitet (svekket nyrefunksjon, oligohydramnios, forsinket ossifisering av skallen) og for neonatal toksisitet (nyresvikt, hypotensjon, hyperkalemi). Kandesartan bør derfor seponeres ved påvist svangerskap. RELIS har nylig svart på et spørsmål om bruk av kandesartan ved graviditet, denne utredningen beskriver mer detaljert dokumentasjonen bak anbefalingene (2 - vedlagt).

Propranolol
I en tidligere RELIS-utredning som diskuterer behandling av migrene i svangerskapet, både profylaktisk og anfallsvis, har vi konkludert med at dersom forebyggende behandling mot migrene er nødvendig (mer enn 3-4 anfall per måned) så er betablokkere som propranolol eller metoprolol i laveste effektive dose førstevalg. I denne utredningen diskuteres ellers også bruken av triptaner som anfallsbehandling ved graviditet (3 - vedlagt).

Acetylsalisylsyre (ASA)
Lavdosert ASA (75 mg daglig) kan brukes under graviditet når det er behov for slik behandling. Høye doser ASA er derimot forbundet med risiko både for fosteret og for kvinnen spesielt i første og tredje trimester. Kjente komplikasjoner ved høye doser ASA er blødninger, prematur lukking av ductus arteriosus, pulmonal hypertensjon, forlengelse av svangerskapet og mer langvarig fødselsforløp (4).

KONKLUSJON
Kandesartan er kontraindisert i andre og tredje trimester og bør seponeres ved påvist svangerskap. Propranolol i laveste effektive dose kan brukes dersom profylaktisk behandling av migrene er nødvendig. Lavdosert acetylsalisylsyre kan brukes under graviditet når det er indikasjon for tromboseprofylakse. Høydosert ASA frarådes under graviditet.

Referenser:
  1. Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat. Reviews Neurol 2015;11:209–19
  2. RELIS database 2017; spm.nr.6525, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2016; spm.nr. 4293, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  4. Briggs GG, Freeman RK et al, editors. Drugs in pregnancy and lactation 2017; 11th ed.: 92-5.