Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Fotosensitiviserende legemidler og strålebehandling



Fråga: Henvendelse fra lege: Jeg har et spørsmål angående medikamenter som er angitt som fotosensitiviserende. Når vi generelt snakker om medikamenter som er fotosensitiviserende så er dette ved vanlig UV-stråling (ikke-ioniserende). Strålebehandling i kreftbehandling har mye større energi, og er derfor ioniserende. Kan man forvente at medikamenter som er merket fotosensitiviserende har økt risiko for slik toksisitet i strålefeltet? En pasient som fikk valaciklovir (Valtrex) grunnet utbrudd av herpes zoster (ikke stråleområdet) utviklet etter et par dager et hissig papuløst og erytematøst utslett i stråleområdet. Kan dette være fototoksisitet av valaciklovir i forbindelse med strålebehandlingen?

Svar: Fotosensitivitet Fotosensitivitet er en unormal kutan reaksjon på ultrafiolett stråling (UV-stråling) og, hos noen individer, synlig lys. Avhengig av type fotosensitivitet, kan reaksjonen manifestere seg som for eksempel erytem, papuller, plakk, vesikler og teleangiektasier. Hos noen gir utslettet arrvevdannelse. UV-stråling kan gi skader i form av reaktive oksygenatomer, slik som superoksiderte anioner og hydrogenperoksid. Disse kan gi blant annet DNA skade og påvirke signaltransduksjonen som starter en inflammatorisk reaksjon i huden (1).

Legemiddelindusert fotosensitivitet er en undergruppe av fotosensitivitetsreaksjonene (2). Reaksjonen skjer vanligvis ved at et fotosensitiviserende legemiddel absorberer UV-stråling fra solen, og deretter transformeres til et fotoaktivert molekyl. Slik type reaksjon deles ofte videre inn i fototoksisk og fotoallergisk reaksjon hvor fototoksisk reaksjon er resultatet av UV-bestråling av eksponert hudområde. Fototoksisk reaksjon kan oppstå hos alle hvor terskelverdi for konsentrasjon er oppnådd i vevet utsatt for UV-stråling. En foreslått mekanisme er at det ved fototoksisk reaksjon dannes reaktive oksygen forbindelser (frie radikaler, hydroksylradikaler) som bidrar til reaksjonen i vevet. Fotoallergi er en cellemediert immunrespons som utløses av en liten mengde legemiddel (eller annen kjemisk forbindelse) i et tidligere sensitivisert individ (2, 3). Fototoksisitet kan inntreffe kort tid (minuttertil timer) etter eksponering for UV-ståling, mens fotoallergi i tillegg til sensitivisering oppstår 24-48 timer etter eksponering. Fotoallergi er mer vanlig ved topikal enn ved systemisk administrasjon av legemiddel. Sistnevnte type reaksjon er en forsinket hypersensitivitetsreaksjon hvor legemidlet trolig binder kovalent til endogent protein katalysert av sollys (haptendannelse). Dette antigenet blir så presentert til immuncellene i dermis, som igangsetter immunreaksjonen (3).

Valaciklovir
Valaciklovir hydrolyseres til aciklovir som altså er den aktive metabolitten. I preparatomtalene for både aciklovir og valaciklovir er pruritus, hudutslett (inkludert fotosensitivitet) nevnt som vanlige bivirkninger. Det fremkommer imidlertid ikke om reaksjonen er av typen fototoksisk eller fotoallergisk (4a, b). Verken valaciklovir eller aciklovir er i oppslagsverket UpToDate nevnt som et legemiddel assosiert med fototoksisitet eller fotoallergi (1, 2). Legemidlene er heller ikke nevnt som en kjent årsak til fotoallergi eller fototoksisitet i en nylig publisert oversiktsartikkel (3). Fototoksisitet eller fotosensitivitet av disse er heller ikke beskrevet i ulike oppslagsverk over bivirkninger, utover det som er nevnt i preparatomtalene (5, 6). Vi har ikke funnet kasuistikker hvor det klart fremgår at aciklovir eller valaciklovir er mistenkt å ha forårsaket fotosensitivitet.

Strålebehandling
Ved strålebehandling skades DNA i kreftceller ved å ionisere atomene som danner DNA-kjeden. Slik ionisering skaper brutte atom- og molekylbindinger og brudd i dobbeltkjeden som igjen gir cellulær letalitet. Både maligne celler og normale celler påvirkes av den ioniserende effekten, men normale celler kan bedre reparere skaden på cellulært nivå (7).

Vanlige akutte bivirkninger i forbindelse med behandling er irritasjon i hud og slimhinner i det bestrålte området. Rødme og sårhet i huden i strålefeltet er en vanlig bivirkning som kommer gradvis under selve behandlingen og som kan vedvare og/eller øke 2-3 uker etter avsluttet behandling. Fibrosedannelse er en potensiell seinskade ved stråling og risikofaktorer er bindevevssykdommer samt behandling med glukokortikoider og andre cytotoksiske legemiddel. Antiviral behandling er ikke nevnt (8).

Herpes zoster og strålebehandling
I søk etter relevant litteratur i medisinske databaser fant vi publikasjoner som angir at strålebehandling (og annen kreftbehandling) kan reaktivere herpes zoster. I en av artiklene nevnes det at hudutslettet kan oppstå i nærhet til, eller i området av huden hvor strålebehandlingen er gitt (9). Hvorvidt det kan være en sammenheng med det som her observert hos den aktuelle pasienten har vi imidlertid ikke grunnlag til å si noe om.

VURDERING
I preparatomtalen til valaciklovir (og aciklovir) er fotosensitivitet beskrevet som en vanlig bivirkning. Vi har imidlertid ikke funnet utfyllende beskrivelser i litteraturen på slike reaksjoner. Hvorvidt anitviral behandling med valaciklovir kan øke risikoen for hudreaksjoner i forbindelse med strålebehandling er ikke kjent. Tidsforløpet i konkret henvendelse er mer i retning av fotoallergi enn av fototoksisitet, men utover det er det vanskelig å konkret vurdere årsakssammenheng. En mulig forklaring i dette tilfellet kan være at strålebehandling øker risikoen for reaktivering av latent herpes zoster, selv under antiviral behandling.

Referenser:
  1. Elmets CA. Overview of cutaneous photosensitivity: Photobiology, patient evaluation, and photoprotection. Version 12.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. juli 2017).
  2. Elments CA. Photosensitivity disorders (photodermatoses): Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Version 21. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. august 2017).
  3. Khandpur S, Porter RM et al. Drug-induced photosensitivity: new insights into pathomechanisms and clinical variation through basic and applied science. Br J Dermatol. 2017; 176(4): 902-909.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Zovirax b) Valtrex. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 18. januar 2017).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Acyclovir (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. desember 2017).
  6. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2016; 16th ed., vol 1: 51-7.
  7. Mitin T. Radiation therapy techniques in cancer treatment. Version 14.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2017).
  8. Weiss E. Clinical manifestations, prevention, and treatment of radiation-induced fibrosis. Version 16.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2017).
  9. Macomber MW, Mullane KM et al. Herpes zoster and radiation therapy: what radiation oncologists need to know about diagnosing, preventing, and treating herpes zoster. Pract Radiat Oncol 2014; 4(1):58-64.