Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Langvarig kvalme etter seponering av mirtazapin og olanzapin



Fråga: Jeg har en pasient med panikkangst, posttraumatisk stressyndrom (PTSD) og angst som bråseponerte Remeron (mirtazapin) 45 mg om velden og 5 mg olanzapin om kvelden for 12 uker tilbake. Tre dager etter bråseponering fikk han kvalme med oppkast som har vedvart. Han har gått ned 8 kg på disse ukene. Er det tidligere noen rapportere tilfeller om dette, og er det en mulig sammenheng mellom seponeringen og kvalmen/oppkastet etter så lang tid? Henvendelse fra lege.

Svar: Kort fortalt vil vi si at det er mulig at det er en sammenheng mellom bråseponeringen av spesielt olanzapin, men også mirtazapin, og kvalmen.

Antikolinerg rebound kan gi kvalme
Etter langvarig bruk så kan antipsykotika i ulik grad gi kolinerg rebound ved bråseponering, der kvalme og oppkast kan være blant symptomene. Dette gjelder spesielt høydose førstegenerasjonsantipsykotika (1, s. 212), men også annengenerasjonsantipsykotika, inkludert olanzapin, kan gi kolinerg rebound ved seponering (2).

Mirtazapin, på den annen side, har liten eller ingen antikolinerg effekt, slik at kolinerg rebound er mindre utpreget/sannsynlig (1, s. 196).

Antidepressiva, antipsykotika og seponeringsreaksjoner
For antidepressiva er det observert en rekke bivirkninger ved bråseponering, inkludert kvalme. Dette gjelder spesielt antidepressiva med kort halveringstid og når antidepressiva kombineres med andre psykotrope legemidler, inkludert antipsykotika (3). For mirtazapin er det rapportert om kvalme, insomni, uro og angst som seponeringssymptomer (3).

Varighet av seponeringssymptomer
Seponeringssymptomer inntreffer i løpet av de første dagene (3). Tiden fra seponering til kvalmen hos denne pasienten rimer derfor godt med seponeringssymptomer/kolinerg rebound.

De fleste seponeringssymptomer er kortvarige og går over i løpet av noen dager/uker. Men i enkelte tilfeller kan de være alvorlige og langvarige (3), uten at vi har funnet spesifikk omtale av langvarig kvalme og oppkast.

Seponeringssymptomer blir oftest bedre ved reeksponering for legemiddelet (1, s. 234).

Underliggende årsak til kvalmen?
Antipsykotika kan, paradoksalt nok, ha antiemetiske effekter og brukes ved (cytostatikaindusert) kvalme (4). Rent teoretisk kan man dermed forestille seg at olanzapin kan maskere en «underliggende» kvalme av andre årsaker. Pasientens psykiske lidelser kan også bidra til kvalme, men vi antar at det er mindre relevant i dette tilfellet.

KONKLUSJON
Både mirtazapin og olanzapin kan gi seponeringsreaksjoner eller reboundeffekter i form av kvalme ved bråseponering. Til tross for den lange varigheten, tolker vi kvalmen som en reaksjon på bråseponerigen. Men vi kan selvsagt ikke utelukke andre årsaker, som eksempelvis at olanzapin har maskert en annen årsak til kvalmen. Seponeringssymptomer eller reboundeffekter reverseres nesten alltid om legemiddelet gis på nytt.

Referenser:
  1. Bazire S. Psychotropic drug directory 2016: the professionals' pocket handbook and aide memoire 2016.
  2. Cerovecki A, Musil R et al. Withdrawal symptoms and rebound syndromes associated with switching and discontinuing atypical antipsychotics: theoretical background and practical recommendations. CNS drugs 2013; 27(7): 545-72.
  3. Taylor D, Paton C et al. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry 2015; 12th ed.: 283-5.
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Antipsykotika. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 11. september 2017).