Tilsetning av Addaven til Soluvit før tilsetning til TPN-posen
Fråga: Henvendelse fra sykehusapotek: Fikk spørsmål av avdeling på sykehuset der følgende har skjedd for en stund tilbake: Addaven(sporelementer) ble tilsatt i Soluvit (vitaminer, pulver), deretter tilsatt Smofkabiven og gitt pasient. Vitalipid var tilsatt rett i posen (motsatt av prosedyre der Vitalipid skal tilsettes Soluvit, deretter tilsettes Smofkabiven, blande godt og deretter tilsette Addaven til sist i posen). Ved å ringe Fresenius Kabi fikk jeg vite at ved å blande Addaven og Soluvit får du en for konsentrert løsning, flere ting kan skje, blant annet fargeendring samt oksidasjon, dette skal absolutt ikke gjøres. Ved å blande alle tre samtidig ville man også få ustabilitet og endringer og var også like uaktuelt. Hva kan potensielt skje med pasient som gis TPN som her?
Svar: Risikoen ved å blande løsninger som i utgangspunktet ikke er blandbare er at man får utfellinger. Partikler i en infusjonsløsning kan gi risiko for fremst fare for blodpropp, men også flebitt eller redusert effekt av legemiddel gitt (1). <br><br>Addaven (osmolalitet på over 3000 mosmol/kg vann) skal kun tilsettes til TPN-posen ifølge SPC (2a). Når Addaven (sporelementer) tilsettes i Soluvit (vannløselige vitaminer, pulver) kan de vannløselige vitaminene bli oksidert. I tillegg er det uavklart om det vil kunne oppstå utfellinger som da kan bli overført til TPN-posen. Vi har ikke spesifikt vurdert dette i denne saken. Generelt skal produsentenes angivelser av blandbarhet og tilsetninger til de ulike produktene overholdes, da det ellers er risiko for utfellinger i vannfasen og/eller destabilisering av fettemulsjoner (2). Soluvit er <b>ikke</b> blandbart med Addaven (2 a).<br><br>Ved bruk av fettemulsjoner benyttes "inline-filter" på 1,2 µm (mot ellers 0,2 um) for å sikre fettceller passerer over til pasienten (2b). Dersom Addaven (sporelementer) blandes med fettemulsjonen Vitalipid vil dette potensielt kunne ødelegge/destabilisere emulsjonen og gi dannelse av enda større fettceller, som så kan bli overført til TPNposen. Vi forstår det ikke slik at dette hadde skjedd her, men understreker at Vitalipid ikke blandbart med Addaven (2 b).<br><br>Det at Vitalipid her er tilsatt rett i posen vurderer vi som ikke-problematisk. Dersom Soluvit blandes med vann/glukose før tilsetning, kan Vitalipid tilsettes til Smofkabiven (2 b).<br><br><B>VURDERING</B><br>Den potensielt alvorligste følgen av et slikt avvik som dette er trolig blodpropp. Selv om sannsynligheten for at dette skal skje trolig er lav, så er altså konsekvensen av mulig hendelse høy. Det viktigste i denne saken er derfor etter vårt syn erkjennelsen av et hendelsen representerer et avvik. Rutinemessige tilsetninger i TPN-poser ligger i grenseland opp mot det som helst bør gjennomføres på sykehusapotek, for på den måten å sikre at personer som skal utføre slike prosedyrer er tilstrekkelig opplært. Etter vårt syn er det også viktig å vurdere på hvilket tidspunkt feilblandingen ble oppdaget. Dersom den ble oppdaget underveis i prosessen, eksempelvis før tilsetning til TPNposen, bør en også stille spørsmål hvorfor det allerede <b>her</b> ikke ble vurdert kassasjon av feil utblanding.
Referenser:- Norsk barnelegeforenings legemiddelveileder 2005, kap. 2: Bruk av filtre. (Sist revidert: juni 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a)Addaven, b) Vitalipid Adult c) Soluvit http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 29. januar 2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Væsker til parenteral ernæring. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. februar 2017).