Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Alternativer til joheksol ved hypersensitivitetsreaksjoner



Fråga: Henvendelse fra lege: En pasient fikk alvorlig hudvaskulitt noen dager etter administrasjon av Omnipaque (joheksol) i forbindelse med CT-undersøkelse. Har RELIS forslag til et kjemisk ikke-beslektet kontrastmiddel som kan brukes på streng livsviktig indikasjon?

Svar: Joderte kontrastmidler
Røntgenkontrastmidler er trijoderte benzenderivater og deles i 4 klasser: ioniske monomere, ikke-ioniske monomere, ioniske dimere og ikke-ioniske dimere. I Norge brukes hovedsakelig ikke-ioniske jodholdige røntgenkontrastmidler, som altså er enten monomere eller dimere. I ATC-systemet inndeles kontrastmidler i vannløselige, nefrotrope, høyosmolære røntgenkontrastmidler og vannløselige, nefrotrope, lavosmolære røntgenkontrastmidler (1). Joheksol er en ikke-ionisk monomer med lav osmolalitet (2).

Hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av kontrastmidler
Vi antar at det i dette tilfellet er snakk om en forsinket hypersensitivitetsreaksjon. Slike reaksjoner er ved bruk av joderte røntgenkontrastmidler definert som en reaksjon som oppstår mellom 1 time og flere dager etter injeksjonen, og er som oftest hudreaksjoner (2, 3). Makulopapulært utslett er vanligst, etterfulgt av forsinket urtikaria med eller uten angioødem. De fleste reaksjonene er milde til moderate, og går tilbake innen 7 dager (3). En rekke tilleggssymptomer som kvalme, oppkast, hodepine, muskelsmerter og feber er også beskrevet (4). I sjeldne tilfeller oppstår reaksjoner som Stevens-Johnson syndrom, toksisk epidermal nekrolyse og vaskulitt. Jomeprol og jodiksanol er kontrastmidlene som generelt hyppigst er assosiert med hypersensitivitetsreaksjoner (3).

Kryssreaktivitet
I en oversiktsartikkel og litteraturgjennomgang av publiserte data frem til november 2015 presenterer forfatterne praktiske retningslinjer for diagnostisering og oppfølging av hypersensitivitetsreaksjoner ved bruk av kontrastmidler. Hud- og in vitro-tester bør gjennomføres for å diagnostisere både straksreaksjoner og forsinkede reaksjoner, og provokasjonstester kan benyttes for å finne et alternativt kontrastmiddel. Hvilket kontrastmiddel som skal velges ved senere bruk vil være avhengig av blant annet testresultatene, hvilket kontrastmiddel som ga reaksjonen, alvorlighetsgrad, samt tilgjengelig informasjon om kryssreaktivitet. Artikkelen gjennomgår også praktiske retningslinjer for gjennomføring av provokasjonstester (3, vedlagt).

Forfatterne angir videre at kryssreaktivitet oppstår hyppigst mellom joheksol, jodiksanol, jopentol, joversol og jomeprol, og spesielt mellom joheksol og jodiksanol. Joksaglat, jopamidol, jobitridol og jopromid er derimot forbundet med begrenset kryssreaktivitet (3). Ikke alle disse er markedsført i Norge.

Forfatterne av en metaanalyse konkluderer med at jobitridol har lav kryssreaktivitet ved forsinkede reaksjoner. De baserer imidlertid dette på et lite pasientgrunnlag, og de understreker at flere studier er nødvendig for å bekrefte om jobitridol faktisk er det ikke-ioniske kontrastmidlet som er forbundet med lavest grad av kryssreaktivitet (5).

I en studie publisert i 2016 ble kryssreaktivitet mellom ulike røntgenkontrastmidler undersøkt hos 97 pasienter som tidligere hadde hatt minst 1 positiv hudtest og/eller hypersensitivitetsreaksjon (straksreaksjon eller forsinket reaksjon). Det ble observert kryssreaksjoner hos 65 av 97 pasienter. Forfatterne observerte at kryssreaksjonene ikke nødvendigvis samsvarte med den vanlige kjemiske klassifiseringen av røntgenkontrastmidler. De foreslår en inndeling i 3 grupper, hvor kontrastmidlene innad i hver gruppe er mest tilbøyelig for kryssreaksjoner med hverandre. Ved utprøving av et annet kontrastmiddel bør det velges et fra en av de andre gruppene. Joheksol er her plassert i gruppe A sammen med blant annet joversol, jomeprol og jodiksanol. Joksaglat (ikke markedsført i Norge) og jobitridol er plassert i gruppe B. Amidotrizoat, som ikke er markedsført i Norge, er eneste middel i gruppe C (6, vedlagt).

KONKLUSJON
Kryssreaktivitet mellom joheksol og jodiksanol er hyppigst beskrevet, og både joheksol og jodiksanol (Visipaque) bør trolig unngås hos denne pasienten. Ut ifra tilgjengelige data på kryssreaktivitet av røntgenkontrastmidler kan jobitridol (Xenetix) være et mulig alternativ. Provokasjonstest bør i alle tilfelle gjennomføres før bruk av kontrastmiddel på nytt.

Referenser:
  1. RELIS database 2011; spm.nr. 3706, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Omnipaque. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. august 2015).
  3. Rosado Ingelmo A, Doña Diaz I et al. Clinical practice guidelines for diagnosis and management of hypersensitivity reactions to contrast media. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; 26(3): 144-55.
  4. European Society of Urogenital Radiology (ESUR). ESUR guidelines on contrast media. http://www.esur.org/guidelines/ (Publisert 2012).
  5. Yoon SH, Lee SY et al. Skin tests in patients with hypersensitivity reaction to iodinated contrast media: a meta-analysis. Allergy 2015; 70(6): 625-37.
  6. Lerondeau B, Techot P et al. Analysis of cross-reactivity among radiocontrast media in 97 hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(2): 633-5.