Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av lisdeksamfetamin og deksamfetamin



Fråga: En voksen pasient med ADHD ble først behandlet med Ritalin (metylfenidat, kapsler med modifisert frisetting), deretter med Concerta (metylfenidat, depottabletter) 72-54 mg/døgn og Ritalin tabletter 10 mg, 1-2 tabletter ved behov. Utilstrekkelig effekt på ettermiddagen, men økning av Concerta-dose ga tretthetsfølelse på kvelden. Bruker nå Elvanse (lisdeksamfetamin) kapsler 70 mg x 1 + Attentin (deksamfetamin) 5 mg, 1-2 om kvelden. Uttalt tretthet etter inntak av Attentin. Spørsmål om mulighet å bruke Elvanse 20 mg på ettermiddagen istedenfor Attentin.

Svar: Vi tolker spørsmålet slik at pasienten nå bruker lisdeksamfetamin (1 daglig dose på 70 mg, som inntas tidlig på dagen), men fortsatt opplever utilstrekkelig effekt på ettermiddagen slik tilfellet var ved bruk av metylfenidat. På grunn av utilstrekkelig effekt gis det da i tillegg 5-10 mg deksamfetamin om ettermiddagen, noe som gir uønsket tretthet.

Lisdeksamfetamin
Lisdeksamfetamin er et prodrug, det vil si at det har liten eller ingen effekt i seg selv. Lisdeksamfetamin omdannes raskt (halveringstid < 1 time) til deksamfetamin. Systemisk absorpsjon av lisdeksamfetamin tar imidlertid noe tid, og maksimal serumkonsentrasjon (Cmax) etter inntak oppnås ikke før om lag 4 - 5 timer etter inntak. Fettrik mat gir lengst tid til Cmax.

I preparatomtalen for lisdeksamfetamin angis det at ettermiddagsdoser bør unngås på grunn av fare for søvnløshet, som er en vanlig bivirkning av dette legemidlet. Den høyeste døgndosen som er undersøkt er 70 mg, og dersom det er ønskelig å gi Elvanse også på kvelden foreslår vi å fordele døgndosen på to inntak. Kapslene finnes i styrkene 20, 30, 40, 50, 60 og 70 mg, og en mulighet kan da være å gi 50 mg tidlig på dagen og 20 mg senere.

Deksamfetamin
Deksamfetamin er den aktive metabolitten av lisdeksamfetamin, og det aktive virkestoffet i Attentin. Pasienten blir uttalt trett etter inntak av 5 - 10 mg deksamfetamin på ettermiddagen. Deksamfetamin er svært lipofilt og absorberes raskt etter peroral administrasjon. Cmax nås etter 1,5 timer. Halveringstiden for deksamfetamin er omlag 11 timer. Mindre mengder amfetamin omdannes til norefedrin ved oksidering. Det dannes også en aktiv metabolitt (o-hydroksynorefedrin) som fungerer som en falsk nevrotransmitter, og denne kan stå for enkelte virkninger av legemidlet, spesielt hos kroniske brukere.

I preparatomtalen angis at for å forhindre søvnforstyrrelser skal deksamfetamin ikke tas for sent etter lunsj. Utpreget søvnighet er ellers et tegn på amfetaminforgiftning. Individuell pasientrespons kan variere mye, og tegn på forgiftning kan oppstå ved relativt små overdoser. Tegn på akutt overdosering av deksamfetamin kan blant annet være urolighet, aggressivitet, eufori og forvirring (SPC). Det er ikke angitt hvilke symptomer hos pasienten som tolkes som "manglende effekt" i dette tilfellet, men ADHD-symptomer som rastløshet, manglende impulskontroll, sinne og konsentrasjonsproblemer er klassisk også hos voksne (NHI).

RELIS har tidligere svart på spørsmål om kombinasjon av flere ulike typer ADHD-legemidler ved manglende effekt av standardbehandling med en type. Vi legger ved to utredninger som kanskje kan være til hjelp (4,5). Referanse 4 gjelder spesifikt manglende effekt av lisdeksamfetamin om ettermiddagen. Det må imidlertid tas forbehold om at alle ADHD-midlene i liten grad er undersøkt hos voksne. Verken lisdeksamfetamin eller deksamfetamin er godkjent til bruk hos voksne på grunn av at verken sikkerhet eller effekt er fastslått hos denne populasjonen.

KONKLUSJON
Pasienten bruker maksimal døgndose av lisdeksamfetamin, som omdannes til deksamfetamin, men får i tillegg også rent deksamfetamin. Den totale døgndosen av amfetaminer er derfor høy i dette tilfellet. Med forbehold om at vi har begrensede opplysninger mener vi det må være relevant å revurdere doseringen av lisdeksamfetamin/deksamfetamin her, med tanke på at både manglende effekt og akutt søvnighet i realiteten kan være overdoseringssymptomer. Et mulig forslag kan derfor være å seponere deksamfetamin, og heller fordele døgndosen av lisdeksamfetamin på to inntak; for eksempel 50 mg morgen + 20 mg tidlig om ettermiddagen. Dersom det ikke oppnås tilstrekkelig effekt av en døgndose lisdeksamfetamin på 70 mg må det vurderes om dette legemidlet faktisk er indisert i dette tilfellet, og om andre behandlingsstrategier kan vurderes. Ytterligere økning i døgndosen av lisdeksamfetamin vil være å anse som off-label legemiddelbruk.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Elvanse. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18.12.2017).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31.08.2016).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Tittel. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: dd. måned åååå).
  4. RELIS database 2017; spm.nr. 8183, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  5. RELIS database 2017; spm.nr. 8984, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)