Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bisfosfonater som smertestillende ved osteoporotiske brudd i ryggen?



Fråga: En farmasøyt har hørt fra annet helsepersonell at bisfosfonater (for eksempel alendronat) kan ha smertestillende effekt ved kompresjonsbrudd forårsaket av osteoporose.

Kjenner Relis til om det finnes det dokumentasjon som bekrefter en direkte smertestillende effekt, eller er dette utsagn basert på klinisk praksis? Finnes det data på hvor lang tid det tar før man kan forvente en eventuell smertestillende effekt?

Svar: Smertestillende effekt av bisfosfonater er vist ved flere beinrelaterte tilstander, men for osteoporotiske vertebrale kompresjonsfrakturer er dokumentasjonen begrenset. Enkelte små studier indikerer smertestillende effekt, og signifikant bedring er vist innen en uke ved intravenøst pamidronat. Vi har ikke funnet studier på bruk av perorale bisfosfonater mot akutte smerter etter kompresjonsbrudd. Kalsitonin kan være et alternativ som kan være mer effektivt i akuttfasen. For mange av de aktuelle pasientene vil bisfosfonater uansett være indisert på grunn av osteoporose.

Bakgrunn
Smertestillende effekt av bisfosfonater er okumentert ved flere beinrelaterte tilstander som Pagets sykdom, metastatisk kreft, myelom og revmatiske tilstander inkludert Bekhterevs sykdom (1). Dokumentasjonen er sterkest for beinmetastaser, men det er usikkerhet knyttet til om smertelindrende effekt i akuttfasen (2).

Det er plausibelt at bisfosfonater kan ha effekt mot smerter gjennom flere virkningsmekanismer ut over bedret bentetthet. Det er sett sentral og perifer anti-nociseptiv virkning uavhengig av opioidreseptorer i dyremodeller. Hemming av benresorpsjon ved hemming av aktiviteten til osteoklaster kan spille en rolle, og det er sett at bisfosfonater kan redusere flere relevante faktorer som interleukin 1 og 6 og tumor nekrosefaktor (TNF) (1,3).

Kliniske studier
For vertebrale kompresjonsfrakturer er det vist at intravenøst pamidronat har gitt reduksjon av smerter. I en studie hvor 30 pasienter ble randomisert til placebo eller pamidronat og fulgt i 30 dager, var gjennomsnittlig smerte i oppreist stilling i henhold til visuell analog skala (VAS) etter 7 dager 29 i pamidronatgruppen mot 52 i placebogruppen (p=0,002). Etter 30 dager var VAS i pamidronatgruppen 23 mot 49 i placebogruppen (p=0,03). Andelen som hadde mer enn 50% bedring etter 7 dager var 87,5% i pamidronatgruppen og 25% i placebogruppen (p=0,004). Forfatterne av studien fant ikke noe som tydet på at pamidronat hadde skadelige effekter (3).

Vi har ikke funnet studier som har undersøkt effekten av peroral alendronat som akutt smertebehandling etter osteoporotiske frakturer. I en studie ble rundt 2000 postmenopausale kvinner som hadde eksisterende brudd i ryggsøylen ble randomisert til alendronat 5 mg po/døgn i to år deretter 10 mg/døgn eller placebo. Studiedeltakerne ble fulgt opp over tre år. Sammenlignet med placebogruppen hadde kvinnene som fikk alendronat i hele studieperioden 3,2 færre dager sengeliggende på grunn av smerte (p)=0,04) og 11,4 færre dager med smertebegrenset aktivitet (p=0,001). Det var ingen sigifikante forskjeller i antall dager med smerte eller økning i funksjonshemming i løpet av studieperioden (4).

Kliniske anbefalinger
UpToDate anbefaler ikke perorale eller intravenøse bisfosfonater til behandling av akutte bruddsmerter ettersom dokumentasjonen er begrenset og at det ikke er vist bedre effekt enn kalsitonin. Kalsitonin, som har beslektede mekanismer med bisfosfonater, er vist å kunne ha effekt ved akutte smerter selv om effekten på bentetthet er underlegen bisfosfonatene (5,6). Ved osteoporotiske frakturer i ryggsøylen vil det uansett ofte være indikasjon for bruk av bisfosfonater uavhengig av smertepåvirkning.

Referenser:
  1. Chevreau M, Romand X et al. Bisphosphonates for treatment of Complex Regional Pain Syndrome type 1: A systematic literature review and meta-analysis of randomized controlled trials versus placebo. Joint Bone Spine 2017; 84(4): 393-9.
  2. Wong RKS , Wiffen PJ . Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases . Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 , Issue 2 . Art. No .: CD002068.
  3. Armingeat T, Brondino R et al. Intravenous pamidronate for pain relief in recent osteoporotic vertebral compression fracture: a randomized double-blind controlled study. Osteoporos Int 2006; 17(11): 1659-65.
  4. Nevitt MC, Thompson DE et al. Effect of Alendronate on Limited-Activity Days and Bed-Disability Days Caused by Back Pain in Postmenopausal Women With Existing Vertebral Fractures. Arch Intern Med 2000; 160(1): 77–85.
  5. Rosen HN, Walega DR. Osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fractures: Clinical manifestations and treatment. Version 30.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. august 2017).
  6. Laroche M, Cantogrel S et al. Comparison of the analgesic efficacy of pamidronate and synthetic human calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a double-blind controlled study. Clin Rheumatol 2006; 25(5): 683-6.