Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Trekammerpose TPN og sammensetning av vitamintilsetning



Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Spørsmålet gjelder tilsetning av multivitaminer til parenteral ernæring. Når det benyttes trekammerpose (for eksempel Smofkabiven) tilsettes blant annet vannløselige og fettløselige vitaminer før bruk. Vitaminpreparatet som benyttes er enten Cernevit (vannløselige og fettløselige vitaminer unntatt vitamin K) eller kombinasjon av Soluvit (vannløselige vitaminer) og Vitalipid (fettløselige vitaminer inkludert vitamin K). Det er også noen andre ulikheter i innholdet. Kan dere se om dere finner noen kilder som sammenligner disse parenterale multivitaminpreparatene, med tanke på i hvilke tilfeller det vil være riktig å velge den ene foran det andre? Særlig med tanke på vitamin K.

Svar: Vitamin K og parenteral ernæring Manglende inntak av vitamin K over tid vil føre til blødning grunnet vitamin K sin rolle i syntesen av enkelte koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX og X), såkalte vitamin K avhengige koagulasjonsfaktorer. Manglende tilførsel av vitamin K til pasienter som mottar (total) parenteral ernæring gir således risiko for blødning (1). Preparatomtalen for SmofKabiven angir at soyabønneolje (fett i produktet) har et naturlig innhold av vitamin K, men mengden er ikke spesifisert (2a).

Forfatterne av en oversiktsartikkel fra 2009 om bruk av vitamin K ved parenteral ernæring viser til at FDA (Food and Drug administration) tidlig på 2000-tallet oppdaterte retningslinjene for innhold av ulike vitaminer og mineraler i parenteral ernæring. Ifølge denne anbefalingen skal vitaminprodukter beregnet for parenteral ernæring inneholde 150 µg Vitamin K per dagdose. Dette skal være i tillegg til det som kommer fra fettet. Forfatterne av oversiktsartikkelen påpeker at hos den generelle pasient er dette fordelaktig, men hos pasienter behandlet med antikoagulantia vil total mengde vitamin K (tilsatt og fra fett (avhengig av totaldose) kunne gi "resistens" mot warfarin , dette må det justeres for. I samme artikkel nevnes også andre pasientgrupper har som større risiko for å utvikle vitamin K mangel, deriblant pasienter med "kort-tarm"-syndrom, samt pasienter med kolestase (da vitamin K er avhengig av tilstedeværelse av galle i for opptak ) (1). Dersom slike pasienter skal ernæres parenteralt vil det tilsetning med vitamin K trolig være riktig (1). Tilsetning av vitaminer generelt og vitamin K spesielt avhenger likevel av behandlingsvarighet og om pasienten kan ernæres noe enteralt. I en retningslinje fra ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Special Interest Group) er det angitt at pasienter som mottar hjemmebasert parenteral ernæring for "intestinal failure" grunnet "kort-tarm"-syndrom har risiko for å utvikle vitamin K- mangel (3).

Pasienter som kan nyttiggjøre seg peroralt administrerte vitamintilskudd i tillegg til parenteralt administrert ernæring, trenger ikke tilsetninger av vitaminer i den parenterale ernæringsløsningen.

Parenterale vitaminer
I Norge er det tre produkter som er markedsført, det ene er kombinasjonen av Soluvit (vannløselige vitaminer) og Vitalipid (fettløselige vitaminer) samt Cernevit. Innholdet i de ulike produktene er som følger (4):

Cernevit
Hetteglass 5 ml (dagsdose) inneholder: 3500 IE retinol, 220 IE kolekalsiferol, 10,2 mg alfatokoferol, 125 mg askorbinsyre, 3,51 mg tiamin, 4,14 mg riboflavin, 4,53 mg pyridoksin, 6 µg cyanokobalamin, 0,414 mg folsyre, 17,25 mg pantotensyre, 69 µg biotin, 46 mg nikotinamid

Soluvit
Ampulle 10 ml (dagsdose) inneholer: 2,5 mg tiamin, 3,6 mg riboflavin, 40 mg nikotinamid, 4,0 mg pyridoksin, 15 mg pantotensyre, 60 µg biotin, 0,4 mg folsyre, 5 µg cyanokobalamin, 100 mg askorbinsyre.

Vitalipid Adult
Ampulle 10 ml (dagsdose) inneholder: 990 µg (3300 IE) retinol, 5 µg (200 IE) ergokalsiferol, 9,1 mg (10 IE) tokoferol, 150 µg fytomenadion (Vitamin K).

Kombinasjonen av Vitalipid Adult og Soluvit inneholder til sammen 13 ulike vitaminer, Cernevit inneholder 12. Som spørsmålsstiller påpeker er det i hovedsak mindre forskjeller i mengde av hver substans unntatt for vitamin K1 (fytomenadion) hvor Vitalipid inneholder 150 µg per ampulle. I preparatomtalen for Cernevit er det angitt at vitamin K, om påkrevet, må administreres separat til pasienten (2 b). I en eldre amerikanske preparatomtale for ett nesten tilsvarende produkt kalt Cernevit-12, er det angitt mer eksplisitt. Her står at det Cernevit-12 bidrar til inntak av alle nødvendige vitaminer unntatt vitamin K (5). Cernevit-12 ble imidlertid trukket fra det amerikanske markedet tilbake i 2002-2003. Årsaken er, som nevnt i innledningen, en amerikansk endring i krav til mengde av enkeltvitaminer per dagsdose. Denne endringen ble anbefalt så langt tilbake som i 1984, men av uviss årsak tok det 15-16 år før FDA fulgte opp på anbefalingen for innhold av vitamin K (150 µg). I tillegg til innhold av vitamin K ble det anbefalt å øke mengder av blant annet tiamin (til 6,0 mg), B6 (pyridoksin) og folsyre i produkter beregnet for parenteral ernæring (5, 6). Produsenten Baxter valgte da å fjerne produktet Cernevit-12 i stedet for å omformulere produktet (7). RELIS er ikke kjent med hvorfor samme vurdering ikke er gjort på det europeiske markedet. Det kan nevnes at Baxter på det amerikanske markedet har et vitamin-produkt for tilsetning til parenteral ernæring kalt Infuvite. Dette inneholder 150 µg vitamin K per dagsdose (8).

VURDERING
Vitamin K er et vitamin som må tilføres. Ved (total) parenteral ernæring har pasienten også behov for vitamin K, særlig ved lengre tids bruk. Vitamin K er tilsatt i Vitalipid og ikke i Cernevit. Hos pasienter som bare ernæres parenteralt (TPN), bør trolig et fullt ut dekkende vitaminpreparat (Vitalipid+Soluvit) foretrekkes. Hos enkelte pasienter må likevel tilskudd av vitamin K tilpasses annen sykdom. Dette gjelder først og fremst warfarinbehandlede pasienter, da endring i inntak av vitamin K kan medføre behov for justering av warfarindosen. Dette bør avklares med forskriver av TPN.

Referenser:
  1. Shearer MJ. Vitamin K in parenteral nutrition. Gastroenterology. 2009 Nov;137(5 Suppl):S105-18.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) SmofKabiven b) Cernevit. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 4. april 2018).
  3. Pironi L, Arends J. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr 2016; 35(2): 247-307.
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Multivitaminer - parenterale. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. februar 2017).
  5. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Cernevit. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: April. 1999).
  6. Buchman AL, Howard LJ et al. Micronutrients in parenteral nutrition: too little or too much? The past, present, and recommendations for the future. Gastroenterology. 2009; 137(5 Suppl): S1-6.
  7. U.S. Food and Drug Administration (FDA. Parenteral Multivitamin Products; Drugs for Human Use; Drug Efficacy Study Implementation; Amendment. https://www.federalregister.gov/. (Publisert: 20. april. 2000).
  8. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Infuvite Adukt. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/ (Godkjent: Desember. 2012).