Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Litium ved bipolare lidelser



Fråga: Terapeutisk område for litium ved behandling av bipolare lidelser har vært i området 0,5-1 mmol/L. I følge en psykiater tar man nå sikte på å behandle med doser som gir en plasmakonsentrasjon i området 0,3-0,6 mmol/L. Er det dokumentasjon for at dette gir samme effekt?

Svar: Diskusjonen om optimal plasmakonsentrasjon for litium ved behandling av bipolare lidelser har pågått over lang tid, og på slutten av 70-tallet ble det antydet at en plasmakonsentrasjon mellom 0,5-0,8 mmol/liter kunne ha tilfredsstillende effekt for en stor andel av pasientene (1). Samtidig var det klart at noen pasienter fikk effekt utenom dette konsentrasjonsområdet, og at små endringer som 0,1-0,2 mmol/l i plasmakonsentrasjon av litium noen ganger kunne gi store endringer i effekt.

Det er vist at det kun er svak korrelasjon mellom plasmakonsentrasjon av litium og konsentrasjon av litium i hjernen (2,3). Dette indikerer at det a priori er usikkert å bruke plasmakonsentrasjon for å bedømme sannsynligheten for tilfredsstillende effekt. I tillegg er det vist at konsentrasjonen av litium i hjernen øker under mani (4).

Det er ikke enighet om hva som er optimalt plasmakonsentrasjonsområde for litium, hvilket er en sterk indikasjon på at det er mangelfulle data om problemstillingen. En oversiktsartikkel (5) viser til at det kun er gjort syv studier hvor man har randomisert pasienter til lav- eller høydose gruppe (6-12). De fleste av disse studiene inkluderte pasienter som allerede brukte litiumbehandling i ulike doser. En studie som inkluderte pasienter med akutt mani, fant at medium og høy dose i motsetning til lav dose hadde bedre effekt enn placebo (6). Av de seks studiene som er gjort på vedlikeholdsbehandling, fant to signifikant bedre effekt av de høyeste plasmakonsentrasjonene (7,8). De fire andre fant ingen skilnad, men her var det ingen som brukte så lav dosering at den gjennomsnittlige plasmakonsentrasjonen var ned mot 0,3 mmol/l (9-12). En av disse studiene (12) var ikke blindet, og pasient karakteristika i gruppene var forskjellige. Pasientene i høydosegruppa hadde hatt flere sykdomsepisoder, og hadde vært lenger syke. Dette kan ha bidratt til et tilsynelatende gunstig resultat i lavdosegruppa.

En av de nevnte studiene er mye sitert (8). Denne studien inkluderte 94 pasienter med bipolare lidelser i en dobbelt blind prospektiv design der alle paientene brukte litium fra før. Halvparten av pasientene ble dosert med sikte på en plasmakonsentrasjon i området 0,4-0,6 mmol/l, mens den andre halvparten ble dosert med sikte på en plasmakonsentrasjon i området 0,8-1,0 mmol/l. Dette førte til at noen pasienter økte dosen, mens noen pasienter reduserte dosen. Endepunktene var antall pasienter som fikk tilbakefall, og forekomst av bivirkninger. Forfatterne fant at risikoen for tilbakefall var 2,6 ganger høyere (95% KI 1,3-5,2) hos pasientene som ble innstilt i det laveste doseintervallet, mens forekomsten av bivirkninger var høyest i gruppa som ble innstilt i det høyeste doseintervallet. Studien ble gjort på et tidspunkt da man ikke kjente betydningen av langsom dosejustering av litium, og på bakgrunn av dette er data fra studien nylig reanalysert. I denne analysen er det undersøkt om litium nivået før randomisering og endring i litiumkonsentrasjonen konfunderte endepunktet tilbakefall (13). Disse foratterne konkluderer med at endring i plasmakonsentrasjon av litium kan være en mer kraftfull prediktor for tilbakefall ved bipolare lidelser enn plasmakonsentrasjon alene, og at man skal unngå raske endringer i plasmakonsentrasjon. Forfatterne understreker at denne analysen har svakheter da den tar opp spørsmål som den originale studien ikke var designet for å besvare, men det er likevel en viktig observasjon.

Konklusjon
Det er en mangel på studier med god design som kan belyse denne problemstillingen, men det er holdepunkter for at en plasmakonsentrasjon i området 0,7-0,8 mmol/l gir større sannsynlighet for tilfredsstillende effekt enn plasmakonsentrasjoner ned mot 0,3 mmol/l. Noen pasienter kan imidlertid få tilfredsstillende effekt på lave plasmakonsentrasjoner, men det er vanskelig å plukke ut disse a priori.

Dersom man vil forsøke å senke dosen hos en stabil pasient, er det viktig at denne dosereduksjonen blir gjort over lang tid.

Referenser:
  1. Schou M. Lithium Prohylaxis: Myths and Realities. Am J Psychiatry 1989; 146: 573-6.
  2. Sachs GS et al. Variability of brain lithium levels during maintainance treatment: a magnetic resonance spectroscopy study. Biol Psychiatry 1995; 38: 422-8.
  3. Jensen HV et al. Lithium prophylaxis of manic-depressive disorder: daily lithium dosing schedule versus every second day. Acta Psychiat Scand 1995; 92: 69-74.
  4. Kato T et al. Brain lithium concentration by Li7- and H1-magnetic resonance spectroscopy in bipolar disorder. Psychiatry Res: Neuroimaging 1992; 45: 53-63.
  5. Sproule B. Lithium in Bipolar Disorder. Can Drug Concentrations Predict Therapeutic Effect? Clin Pharmacokinet 2002; 41: 639-660.
  6. Stokes PE et al. Efficacy of lithium as acute treatment of manic-depression illness. Lancet 1971; I: 1319-25.
  7. Waters B et al. Determination of the optimal concentration of lithium for the prophylaxis of manic-depressive disorder. Biol Psychiatry 1982; 17: 1323-9.
  8. Gelenberg AJ et al. Comparison of standard and low serum levels of lithium for maintainance treatment of bipolar disorder. NEJM 1989; 321: 1489-93.
  9. Jerram TC et al. Plasma lithium control with particular reference to minimum effective levels. In: Johnson FN, Johnson S, editors. Lithium in medical practice. Lancaster: MTP Press, 1978: 13.
  10. Coppen A et al. Decreasing lithium dosage reduces morbidity and side-effects during prophylaxis. J Affect Disord 1983; 5: 353-62.
  11. Maj M et al. Minimum plasma lithium levels required for effective prophylaxis in DSM III bipolar disorder: a prospective study. Pharmacopsychiatry 1986; 19: 420-3.
  12. Vestregaard P et al. Outcome of lithium prophylaxis: a prospective follow-up of affective disorder patients assigned to high and low serum lithium levels. Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 310-5.
  13. Perlis RH et al. Effect of Abrupt Change From Standard to Low Serum Levels of Lithium: A Reanalysis of Double-Blind Lithium Maintainance Data. Am J Psychiatry 2002; 159: 1155-9.