Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vitamin D og omega-3 mot bivirkninger av lamotrigin



Fråga: Henvendelse fra lege: Ungdom med cerebral parese og epilepsi bruker Lamictal (lamotrigin) 75 mg x 2. Hun har fått anbefaling om tilskudd av Vitamin D og omega-3-fettsyrer mot bivirkninger av Lamictal. Finnes det noe evidens på at dette er nyttig?

Svar: Preparatomtalen til lamotrigin inneholder ikke informasjon om at vitamin D eller omega-3 kan redusere bivirkninger, og det er ikke angitt at bruk av lamotrigin skal gi behov for ekstra tilskudd av vitamin D eller omega-3 utover det som normalt dekkes av kosten (1). Vi kan heller ikke se at det er rutinemessig anbefalt tilskudd av vitamin D og/eller omega-3 i norske retningslinjer (2-3).

Lamotrigin og vitamin D
Preparatomtalen angir at redusert beintetthet, osteopeni, osteoporose og beinbrudd er rapportert hos pasienter som har brukt lamotrigin over lang tid. Mekanismen bak dette er ikke kjent (1).

Oppslagsverket UpToDate angir at både epilepsi og bruk av antiepileptika er assosiert med påvirkning av beinbygningen. Personer med epilepsi som behandles med antiepileptika har raskere beintap, samt avvikende ben- og mineralmetabolisme sammenliknet med andre, noe som kan gi økt risiko for benbrudd. Antiepileptika som induserer CYP450-enzymer (for eksempel karbamazepin) er hyppigst assosiert med forandringer i ben- og mineralmetabolismen. Foreslåtte mekanismer bak dette er blant annet økt katabolisme av vitamin D, hemming av vitamin D-absorpsjon, samt direkte effekter på osteoblaster og osteoklaster. Det er imidlertid begrenset med dokumentasjon om lamotrigin og effekter på skjelettet. UpToDate anbefaler at pasienter som bruker antiepileptika har tilstrekkelig inntak av kalsium (totalt 1000 mg/dag hos yngre pasienter) og vitamin D (totalt 400-800 IE/dag) fra diett og eventuelt tilskudd hvis nødvendig. Ved mistanke om D vitaminmangel anbefaler de å måle nivået av 25-OH-vitamin D (4).

En studie med premenopausale kvinner behandlet med antiepileptika i monoterapi fant ingen signifikant effekt av lamotrigin på beinmineraltetthet, kalsitrope hormoner eller på markører for beinomsetning, og forfatterne konkluderer med at det er mindre risiko for langtidsbivirkninger på skjelettet ved bruk av lamotrigin sammenliknet med en del andre antiepileptika (5). En annen studie har derimot vist at barn som ble behandlet med lamotrigin og/eller valproat var signifikant kortere av vekst, hadde lavere beinmineraltetthet og høyere nivåer av beinomsetningsmarkører sammenliknet med barn som ikke fikk antiepileptika. Det er ukjent om en eventuell mekanisme inkluderer lave vitamin D-nivåer eller er knyttet til andre forhold (6). Studien hadde imidlertid få inkluderte pasienter, og den kliniske relevansen av funnene er derfor etter vår vurdering høyst usikker.

Lamotrigin og omega-3
Vi har ved søk i PubMed og Embase ikke funnet informasjon om at bruk av omega-3 for å redusere bivirkninger av lamotrigin eller andre antiepileptika er undersøkt hos mennesker.

En Cochrane-gjennomgang fra 2016 så på effekt og bivirkninger av omega-3-fettsyrer (eikosapentaenat-EPA and dokosaheksanoat-DHA) i behandling av pasienter med refraktær epilepsi. De inkluderte 3 studier med til sammen 155 pasienter (85 voksne og 70 barn), hvorav 78 fikk omega-3-fettsyrer og 77 fikk placebo. Tilskudd av omega-3 ga ikke signifikante forskjeller mellom gruppene når det gjelder anfallsfrekvens, livskvalitet eller bivirkninger. Studiene har imidlertid få inkluderte pasienter, og det er nødvendig med flere studier for å kartlegge om det kan være fordeler knyttet til omega-3-supplementering ved behandling av legemiddelresistent epilepsi (7).

KONKLUSJON
Antiepileptika, spesielt de som induserer CYP450-enzymer, kan påvirke skjelettet negativt, men vi har ikke funnet at rutinemessig tilskudd av vitamin D er anbefalt. Effekt av omega-3-fettsyrer på bivirkninger av lamotrigin eller andre antiepileptika er i liten grad undersøkt.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 27. mars 2018).
  2. Norsk barnelegeforening. Generell veileder i pediatri. Epilepsi. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/ (Revidert 2016).
  3. Norsk epilepsiforbund, Helsedirektoratet og Oslo Universitetssykehus. Kunnskapsbasert retningslinje om epilepsi. http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/ ( Utgitt: 2016).
  4. Pack AM, Shane E. Antiepileptic drugs and bone disease. Version 10.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. januar 2017).
  5. Pack AM, Morrell MJ et al. Bone mass and turnover in women with epilepsy on antiepileptic drug monotherapy. Ann Neurol 2005; 57(2): 252.
  6. Guo CY, Ronen GM et al. Long-term valproate and lamotrigine treatment may be a marker for reduced growth and bone mass in children with epilepsy. Epilepsia 2001; 42(9): 1141.
  7. Sarmento Vasconcelos V, Macedo CR et al. Polyunsaturated fatty acid supplementation for drug-resistant epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD011014.