Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Topikal adapalen til pasient etter mulig isotretinoin-indusert pankreatitt



Fråga: En pasient startet med isotretinoin mot akne og fikk symptomer forenlig med pankreatitt. Det ble ikke tatt blodprøver i forløpet men det måles nå stigning i amylase og lipase som passer med tidligere akutt pankreatitt. Ved et privat hudlegesenter har han nå fått forskrevet Differin (adapalen) krem. Hudlegen har sagt at systemisk påvirkning av dette er svært lite sannsynlig. Har RELIS noen erfaring med dette? Henvendelse fra fastlege.

Svar: Adapalen
Adapalen er en retinoid-lignende substans. Virkningsmekanismen ved akne er ikke fullstendig klarlagt. Adapalen har retinoid-lignende egenskaper men har også andre farmakologiske effekter. Til forskjell fra retinoidene bindes adapalen selektivt til visse nukleære retinoidsyrereseptorer (RAR) men ikke til cellulære reseptorer kalt "cytosolic retinoic acid binding proteins" (CRABPs). En hypotese er at denne selektive bindingen bidrar til at adapalen øker differensieringen av keratinocyttene uten å indusere epidermal hyperplasi og alvorlig irritasjon, slik det ofte ses med retinoic acid. In vitro-studier har vist at adapalen også kan redusere cellemediert inflammasjon. Adapalen reduserer dannelsen av komedoner samt inflammatoriske og ikke-inflammatoriske lesjoner ved akne (1).

Systemisk eksponering ved topikal bruk av adapalen er lav. I en klinisk studie kunne det påvises adapalen i 3 av 209 plasmaprøver fra 78 pasienter med moderat til alvorlig akne som hadde smurt 0,3 % adapalen gel på ansikt og eventuelt bryst en gang daglig i 12 uker (deteksjonsgrense 0.15 ng/mL). I en annen studie var absorpsjonen av adapalen lav hos pasienter med akne behandlet i 10 dager med adapalen 0.3% gel i ansiktet samt på rygg og bryst. Serumkonsentrasjonen av adapalen var detekterbar (deteksjonsgrense 0.1 ng/mL) hos 15 av de 16 pasientene (1).

Kjente bivirkninger av toplikalt administrert adapalen er ifølge preparatomtalen og et annet oppslagsverk begrenset til hudreaksjoner (1,2). Søk i PubMed gir ingen treff på kombinasjon av søkeordene adapalen og pakreatitt.

Isotretinoin og pankreatitt
Kjente gastrointestinale bivirkninger nevnt i preparatomtalen for isotretinoin omfatter kolitt, ileitt, gastrointestinal blødning, diaré med blødning og inflammatorisk tarmsykdom, kvalme og pankreatitt (SPC). Pankreatitt er rapportert både i kliniske studier og etter markedsføring (det vil si som spontanrapporterte bivirkningsmeldinger). Akutt pankreatitt har oppstått hos pasienter med normale triglycerider så vel som hos pasienter med forhøyet triglyceridnivå. Dersom hypertriglyceridemi ikke lar seg kontrollere, eller symptomer på pankreatitt oppstår, bør behandlingen med isotretinoin avsluttes (3).

I Frankrike ble det meldt 16 tilfeller av akutt pankreatitt hos pasienter behandlet med isotretinoin i perioden 1991 til 2013. Pankreatitten oppstod i gjennomsnitt 3 måneder (range 15 dager - 15 måneder) etter oppstart og var reversibel ved seponering. En pasient fikk tilbakefall ved reeksponering for isotretinoin (4).

En oversiktsartikkel gir en klinisk analyse av 25 tilfeller av pankreatitt oppstått ved bruk av isotretinoin fra 1960 til 2016. Bare 4 av tilfellene var assosiert med hypertriglyceridemi. Pankreatitten oppstod mellom 6 uker og 6 måneder etter behandlingsstart. Forfatterne konkluderer med at hypertriglycerid-assosiert pankreatitt er en svært sjelden bivirkning av isotretinoin. Noen frekvens eller risiko er ikke mulig å fastslå. For pasienter uten forhøyet triglyceridnivå i utgangspunktet synes monitorering under behandlingen å være av liten verdi. Pasienter med høye triglycerider i utgangspunktet bør derimot monitoreres. Andre mulige årsaker som gallestein eller bruk av alkohol kan også være relevant hos isotretinoin-behandlede pasienter (5).

KONKLUSJON
Adapalen er en retinoid-lignende substans, med lav systemisk eksponering ved topikal administrasjon. Kjente bivirkninger omfatter kun hudreaksjoner. Retinoidet isotretinoin ser ut til å være assosiert med pankreatitt, men kun i svært sjeldne tilfeller og reversibelt ved seponering. Vår vurdering er at adapalen krem eller gel kan være et godt alternativ til systemisk behandling med isotretinoin hos denne pasienten.

Reaksjonen som beskrevet av spørsmålsstiller bør meldes til RELIS som mistenkt bivirkning av isotretinoin.

Referenser:
  1. Micromedex® 2.0 (online). Adapalene (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 02.04.2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Differin krem. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17.07.2017).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Isotretinoin (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 01.05.2018).
  4. Acute pancreatitis linked to isotretinoin. No Author. Rev Prescrire 2014; 34(373): 830.
  5. Opel D, Kramer ON et al. Not every patient needs a triglyceride check, but all can get pancreatitis: a systematic review and clinical characterization of isotretinoin-associated pancreatitis. Br J Dermatol 2017;177:960-6.