Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ernæringsbehandling og jerntilskudd



Fråga: Henvendelse fra sykehusfarmasøyt: I prosedyre for «Initiere ernæringsbehandling - oral, enteral og intravenøs ernæring til pasienter med risiko for reernæringssyndrom (RS)» er det angitt at det ikke skal gis jerntilskudd i løpet av de første 7 dagene selv om pasienten har jernmangel. Hva er begrunnelsen for dette?

Svar: Reernæringssyndrom (RS) er en alvorlig og noen ganger fatal komplikasjon som kan oppstå ved for rask ernæringsmessig korrigering hos alvorlig underernærte pasienter (1). Metabolske forstyrrelser med elektrolyttforstyrrelser (fosfat, kalium, magnesium) kan oppstå dersom reernæring fører til et brått skifte fra katabolisme til anabolisme. Dette gir videre frigjøring av insulin og transport av elektrolytter inn i cellene. Hypofosfatemi er en av de vanligste manifestasjonene (og av mange ansett som et de viktigste diagnostisk tegn) på RS hos alvorlige underernærte pasienter (eksempelvis ved anoreksi), og kan gi blant annet delir, kramper, respirasjonssvikt og hemolyse (1-3) .

Unngå jerntilskudd i 7 dager? Vi har ved søk i utvalgte oppslagsverk (MAcMaster, UpToDate, BMJ Best Practice) samt i medisinske litteraturdatabaser ikke funnet forklaringer på angitte anbefaling om å unngå jerntilskudd de første 7 dager av en ernæringsmessig korrigering hos pasienter med risiko for RS. Det at anbefalingen i prosedyren er angitt for alle risikokategorier for RS (fra ingen risiko til ekstremt høy risiko), gir etter vårt syn et inntrykk at anbefalingen er svakt fundert.

Hva sier NICE?
Vi har ved søk i referansene til prosedyren heller ikke spesifikt gjenfunnet en anbefaling om å unngå jerntilskudd. En av referansene til prosedyren fra OUS er utarbeidet av NICE (National Institute for Health and Care Excellence, sist oppdatert 2017). Her angis det at hos pasienter med stor risiko for RS, skal behandling med multivitamin med sporelementer (i tillegg til blant annet tiamin) startes før ernæring påbegynnes - behandlingen med multivitamin kontinueres i 10 dager. Jern (som sporelement) er ikke spesifikt unntatt ved reernæring her (4). I norsk prosedyre er det angitt at multivitaminer skal administreres de første 10 dager - her er det imidlertid gitt forslag om at Vitaminereal, som ikke inneholder jern, skal benyttes (2).

I en av de andre referansene (referanse 9 i OUS-prosedyren) er det angitt at hos pasienter hvor enteral ernæring ikke kan brukes, skal parenteral ernæring startes. Tilsetning av vitaminer og sporelementer, sistnevnte ved produktet Additrace (inneholder litt jernklorid), er anbefalt (2 ).

Hva kan da være årsak til anbefalingen? I elektrolyttveilederen utarbeidet ved Diakonhjemmet sykehus er det i kapitlet om behandling av hypofosfatemi angitt at enkelte parenterale jernpreparater er en mulig årsak til lavt serumfosfat grunnet øket renal utskillelse (spesifikk mekanisme ikke angitt) (3). I UpToDate nevnes også parenteralt jern (men ikke «jerntilskudd») som mulig årsak til hypofosfatemi ved behandling av jernmangelanemi (5). Siden hypofosfatemi er en manifestasjon av RS kan det være at parenteralt jern bør unngås i den akutte delen av reernæring. Jerntilskudd (farmakologisk lavdosert jern) representerer ikke et behandlingsalternativ ved jernmangel (som underernærte pasienter kan ha), og det kan etter vårt syn være at det har oppstått en forveksling om at jerntilskudd (eller jern som innholdsstoff i multivitaminpreparat) derfor ikke skal gis til pasienter med risiko for RS.

RELIS har imidlertid ikke inngående kjennskap til alle aspektene ved behandling og forebygging av reernæringssyndrom hos alvorlig underernærte pasienter. Det kan derfor være sammenhenger mellom faktisk jerntilskudd og RS som vi ikke har identifisert.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet dokumentasjon for at jerntilskudd (lavdosert jern), herunder også som bestanddel i multivitaminer eller tilsetninger til parenteral ernæring skal unngås hos pasienter med risiko for RS. Intravenøst jern er imidlertid nevnt som mulig medvirkende årsak til lav fosfat, en alvorlig konsekvens ved RS. Vi henstiller spørsmålsstiller til å ta kontakt med OUS og de som har utarbeidet prosedyren ytterligere opplysninger.

Referenser:
  1. Mehler P. Anorexia nervosa in adults and adolescents: The refeeding syndrome . Version 16.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. april 2017).
  2. Oslo universitetssykehus. Reernæringssyndrom - initiere ernæringsbehandling - oral, enteral og intravenøs ernæring til pasienter med risiko for reernæringssyndrom (RS). http://ehandboken.oslo-universitetssykehus.no. (Publisert: 2018).
  3. Diakonhjemmet sykehus. Elektrolyttveileder. http://www.helsebiblioteket.no/legemidler. (Publisert: 21. desember 2015).
  4. NICE. Nutrition support for adults: Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Clinical guideline CG32. February 2006. (Sist oppdatert: August 2017).
  5. Yu ASL. Evaluation and treatment of hypophosphatemia. Version 33.0 . In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 27. juli 2017).