Hydroksyzin mot angst og uro hos aldersdement pasient med myasthenia gravis
Fråga: En sykehjemspasient med myasthenia gravis og aldersdemens har mye angst og motorisk uro. Atarax (hydroksyzin) 10 mg ved behov har gitt god effekt uten at en har kunne se tegn på forverring av pasientens myasteni. Preparatet skal brukes med forsiktighet til disse pasientene. Bør hydroksyzin seponeres grunnet fare for bivirkninger? Har dere noen anbefalinger på andre medisiner som kan behandle hennes uro/angst? Henvendelse fra sykehjemslege.
Svar: Myasthenia gravis
Myasthenia gravis er en autoimmun nevromuskulær sykdom med nedsatt impulsoverføring fra nerve til tverrstripet muskel. I om lag 90 % av tilfellene skyldes tilstanden antistoffer mot acetylkolin-reseptorer, og binding av antistoffene fører til destruksjon av reseptorene. Klinisk fører dette til svakhet og økt trettbarhet i tverrstripet muskulatur. Ulike muskelgrupper kan affiseres i varierende grad. Ansiktsmuskulatur er ofte rammet, sjeldnere muskler i ekstremitetene. Symptomlindrende behandling med pyridostigmin er førstevalg. Pyridostigmin øker effekten av acetylkolon ved reversibel hemming av kolinesterase som inaktiverer acetylkolin. Dermed forlenges acetylkolins effekt i den synaptiske spalten. Ved manglende effekt av pyridostigmin og alder over 50 år er steroider eller andre immunmodulerende behandlinger aktuelt (1).
Aldersdemens
Kolinesterasehemmere er indisert ved mild til moderat demens ved Alzheimers sykdom. Legemidler kan i enkelte tilfeller brukes ved psykiatriske eller atferdesmessige symptomer hos demente, men ikke-medikamentelle tiltak er førstevalg. Behandling med anxiolytika eller hypnotika bør så langt som mulig unngås. Vi har ikke funnet litteratur som beskriver behandling av angst eller uro hos demente med myastheina gravis. Nasjonal faglig retningslinje om demens gir en oversikt både over ikke-medikamentelle og medikamentelle tiltak ved ulike problemstillinger hos demente (2).
Hydroksyzin
Hydroksyzin er først og fremst et antihistamin. Blokkering av H1-reseptorene gir opphav til døsighet som er en fremtredende bivirkning, men som også kan utnyttes terapeutisk. Hydroksyzin er derfor godkjent ved psykosomatiske eller somatiske tilstander preget av uro og angst hos voksne, der alternative legemidler ikke er indisert. Substansen er imidlertid lite spesifikk og hemmer også en rekke andre reseptorer, herunder acetylkolin-reseptorer. Antikolinerge egenskaper gir opphav til bivirkninger som munntørrhet, kvalme, obstipasjon og urinretensjon, akkomodasjonsforstyrrelser, takykardi og hypotensjon, samt psykiske bivirkninger som agitasjon, desorientering og hallusinasjoner. Antikolinerge egenskaper er også grunnen til at preparatet skal brukes med forsiktighet ved myasthenia gravis (3).
VURDERING
Hydroksyzin anses i utgangspunktet som lite egnet hos pasienter med myasthenia gravis, da legemidlets antikolinerge egenskaper kan forverre sykdommen. Hydroksyzin er heller ikke godt egnet ved demens siden de antikolinerge bivirkningene kan forsterke demenssymptomene. Samtidig har man her brukt legemidlet ved behov med tilsynelatende god effekt, og vår vurdering er at slik bruk kan fortsette under nøye oppfølging. Mulige uheldige effekter av hydroksyzin her vil først og fremst være forverring av myastenia gravis eller av demenssymptomene, eller bivirkninger som kan være særlig fremtredende hos eldre pasienter som for eksempel munntørrhet, obstipasjon, kvalme, samt økt falltendens på grunn av svimmelhet eller hypotensjon. Det er vanskelig for oss å foreslå annen medisinering ut fra problemstillingen slik den er presentert her.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Myasthenia gravis. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 31.08.2016).
- Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje om demens. Sist faglig oppdatert 23.08.2017.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atarax. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 01.10.2017).