Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hydroksyklorokin ved samtidig psoriasis - absolutt kontraindikasjon?



Fråga: Henvendelse fra lege: En pasient med alopeci har fra tidligere psoriasis. Pasienten har ikke fullgod effekt av topikale/intralesjonelle glukokortikoider og det er vurdert å legge til hydroksyklorokin (Plaquenil). Psoriasis er en kontraindikasjon for behandling med hydroksyklorokin, men er denne kontraindikasjonen absolutt?

Svar: Hydroksyklorokin er et middel som har dokumentasjon for bruk ved mange ulike sykdommer, herunder både i profylakse og behandling av malaria, som DMARDs ved revmatoid artritt og i behandling av diskoid lupus og systemisk lupus (SLE) (1).

Det er få opplysninger i preparatomtalen om eventuell bruk av hydroksyklorokin ved psoriasis, utover at psoriasis er en kontraindikasjon mot behandling med hydroksyklorokin. Det gis ingen gradering av kontraindikasjonen (absolutt eller relativ). Hydroksyklorokin angis å kunne gi psoriasisanfall, og i tillegg er akutt generalisert eksantematøs pustulosis (AGEP) rapportert med ukjent frekvens (2).

Hva angis i internasjonale oppslagsverk?
I oppslagsverket Lexicomp (tilgjengelig via UpToDate) er ikke psoriasis angitt å være en kontraindikasjon mot bruk av hydroksykorokin, men det er under spesifikk sykdomsinformasjon påpekt at preparatet må brukes med "extreme caution" hos pasienter med psoriasis grunnet risiko for forverring av sykdom (3). Hva ekstrem varsomhet innebærer er ikke spesifisert, men etter vår vurdering er dette nærmest å tolke som i alle fall en relativ kontraindikasjon. Dette støttes delvis av det amerikanske oppslagsverket AHFS, med henvisning til amerikansk preparatomtale. I AHFS vektlegges det at hydroksyklorokin har fremkalt alvorlige psoriasisforverringer hos pasienter med sykdommen, og legemidlet bør derfor kun forskrives dersom fordelene ved behandlingen oppveier risikoen (1).

Oppslagsverk over bivirkninger
I et oppslagsverk over bivirkninger er det i en felles monografi for klorokin/hydroksyklorokin angitt at det for klorokin er rapportert et fåtall tilfeller med psoriasis eller alvorlig forverring av psoriasis kort tid etter oppstart av med klorokin ved behandling/profylakse av malaria (4). Vi har innhentet fulltekst på en av kasuistikkene. Her beskrives et tilfelle av alvorlig forverring av psoriasis med (etter hvert erytrodermi) som startet seks dager etter oppstart med klorokin i malariaprofylakse. Forfatterne påpeker at flere klorokinin -lignende preparater, herunder blant annet hydroksykloroin og primakin, er rapportert å utløse eller forverre psoriasis og at publiserte rapporter trolig underestimerer denne potensielt alvorlige bivirkningen ved disse legemidlene (5). Når det gjelde nytte/risiko-balansen hos pasienter med psoriasis som planlegger reise til områder med malaria, vil denne jevnt over være i favør nytte, men pasienter med psoriasis må alltid informeres om denne potensielle risikoen ved antimalariabehandling (5).

I samme artikkel vises det også erfaring i det amerikanske militæret når det gjelder bruk av klorokin 200 mg (sammen med primakin) ukentlig i malariaprofylakse hos soldater med psoriasis. 23 av soldatene opplevde mild til moderat forverring, av disse ble tre ble "resistent" mot topikal behandling (men ikke erytrodermisk). Til sammenligning var det i en annen studie kun 6 av 50 pasienter med psoriasis som opplevde en forverring av sin sykdom under behandling/profylakse med klorokin (5). Totalt sett indikerer dette at dette er vanskelig å forutse "risikoen" for forverring ved bruk klorokin eller andre lignende preparater ved psoriasis, hos noen vil eksaserbasjonen kunne være kontrollerbar med topikal behandling mens andre pasienter vil risikere enn mer alvorlig forverring.

Nyere artikler og vurdering av kontraindikasjonen
I en nyere artikkel fra 2014 stiller Gravani og medarbeidere spørsmål om hvorvidt det trengs egne retningslinjer for forebygging av malaria hos pasienter med psoriasis. Dette gjøres med bakgrunn i to pasienthendelser hvor behandling med hydroksyklorokin henholdsvis utløste psoriasis og forverret eksisterende tilstand. I følge forfatterne illustrerer disse to hendelsene de mest vanlige omstendighetene hvor forskrivning av klorokinderivater skjer hos sårbare individer; forskrivning til pasienter disponert for psoriasis og underestimering av risiko for forverring av psoriasis med klorokinderivater hos pasienter med etablert sykdom(6). Sistnevnte kan etter vårt syn også tolkes som et utsagn om at kontraindikasjonen ved hydroksyklorokin bør respekteres.

I en oversiktsartikkel om legemiddelutløst psoriasis angir Balak og medarbeidere at klorokin og hydroksyklorokin er assosiert med forverring av plakk-psoriasis, og at det finnes mange rapporterte tilfeller med forverring av psoriasis ved bruk av antimalariamidler. Latenstiden for slik forverring er ifølge forfatterne estimert til 4-12 uker, men hvor "stor" den eksakte risikoen for slik forverring er hos enkelt pasient er, kan fortsatt ikke fastslås (7).

KONKLUSJON
Risikoen for forverring av psoriasis ved bruk av hydroksyklorokin er vanskelig å fastslå. I norsk preparatomtale er psoriasis en kontraindikasjon mot bruk. Søk i internasjonale databaser og medisinske oppslagsverk peker i retning at forverring av psoriasis fortsatt rapporteres, i noen tilfeller trolig på grunn av underestimering av risiko for slik eksaserbasjon hos pasienter med psoriasis.

Vår vurdering er at kontraindikasjonen bør ansees som absolutt, og det bør foreligge en grundig vurdering om at nytteverdien oppveier for risikoen dersom man likevel skulle velge å starte med hydroksyklorokin.

Referenser:
  1. McEvoy GK, editor. Hydroxychloroquine. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 14. august 2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plaquenil. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. mars 2018).
  3. Lexicomp in UpToDate. Hydroxychloroquine: Drug information. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 31. august 2018).
  4. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2016; 16th ed., vol 2: s258-67.
  5. Veswty J, Savin J. Psoriasis worsened by antimalarial prophylaxis. J Infect 1992; 24: 211-2.
  6. Gravani A, Gaitanis G et al. Synthetic antimalarial drugs and the triggering of psoriasis - do we need disease-specific guidelines for the management of patients with psoriasis at risk of malaria? Int J Dermatol. 2014; 53(3): 327-30.
  7. Balak DM, Hajdarbegovic E. Drug-induced psoriasis: clinical perspectives. Psoriasis (Auckl). 2017; 7: 87-94.