Angitensin II reseptorantagonister og nyrefunksjon
Fråga: Spørsmål fra fastlege:
"I blodtrykksbehandlingen er et av prinsippene : pass på nyrene.
Jeg bruker endel A2-blokker i behandlingen(candesartan/atacand) noe som kan gi økning i kreatininverdien, men med OK effekt på trykket.
Så oppstår dilemmaet.
Skyldes økningen en progredierende nyresvikt som evnt skal møtes med en mer intens blodtrykksbehandling/medikamentøkning - eller skyldes kreatininstigningen medikamentet og burde man redusere/seponere/skifte?
Råd og synspunkt?"
Svar: Vurdering For de fleste pasienter vil ACE-hemmere og angiotentin-2-reseptorantagonister (ARB) være nyreprotektivt, men ved noen tilstander kan disse midlene utløse nyreskade. En bør være særlig oppmerksom ved tilstander som gir dårlig nyreperfusjon, for eksempel nyrearteriestenose og hjertesvikt. NSAIDs og diuretika kan forverre nyreskade mediert av angiotensin-2-hemming.
Det vil være hensiktsmessig å kontrollere nyrefunksjon (kreatininclearance) i starten av behandling for å utelukke underliggende dårlig nyreperfusjon. Ved hjertesvikt vil det ofte være forsvarlig å øke langsomt fra lave startdoser, men med jevnlige kontroller av nyrefunksjon. En bør også være oppmerksom på fare for hyperkalemi, særlig ved samtidig bruk av kaliumtilskudd eller kaliumsparende diuretika.
Bakgrunn
ACE-hemmere og ARB vil for de fleste pasienter bidra til nyreproteksjon, kanskje bedre enn annen blodtrykksbehandling (1). Den gunstige effekten på nyrene skyldes både at direkte hypertensiv nyreskade og generell arteriosklerose motvirkes.
Den blodtrykkssenkende effekten skjer ved at angiotensin-2-mediert vasokonstriksjon i perifere arterioler hemmes. Potensialet for nyreskade ligger i at ARB og ACE-hemmere også hemmer vaskokonstriksjon på grunn av angiotensin-2 i fraførende (efferente) kar i nyrene. Dersom arterietrykket inn til nyrene er lavt, vil denne vasokonstriksjonen under normale forhold bidra til at trykket i glomerulus blir tilstrekkelig til at glomerulær filtrasjon kan skje. Ved dårlig perfusjon av nyrene og samtidig hemming av angiotensin-2 kan filtrasjonen og dermed nyrefunksjonen bli kraftig redusert eller falle helt bort. Det er altså dersom trykket i nyrearterien blir lavt, for eksempel ved nyrearteriestenose, hjertesvikt, dehydrering eller hypotensjon av annen årsak, at ARB og ACE-hemmere kan gi nyreskade (2).
NSAIDs kan forverre dette fordi de bidrar til vasokonstriksjon i tilførende (afferente) arteriole, noe som kan bidra til ytterligere redusert glomerulært filtrasjonstrykk.
Hjertesvikt
HJertesvikt gir ofte redusert nyreperfusjon , men samtidig er ACE-hemmere eller ARB en del av behandlingen. Hos en del pasienter vil serum-kreatininnivået stige ved start av ACE)-hemmerbehandling, men hos de aller fleste vil situasjonen stabilisere seg i løpet av noen uker. Ved alvorlig hjertesvikt er det fare for akutte episoder med nedsatt nyrefunksjon/nyresvikt. Risikofaktorer ved hjertesvikt er høy alder, generell arteriosklerose, nedsatt nyrefunksjon, høye doser diuretika, Hyponatremi, serum-Na under 135 mmol/l, Hypovolemi/dehydrering og hypotensjon (systolisk blodtrykk < 110 mm Hg) (2).
En oversiktsartikkel (2) kommer med følgende råd ved hjertesvikt:
- Start med lave doser ACE-hemmer eller ARB og titrer dosen opp over tid
- Monitorer serum-kreatinin i løpet av 1. uke etter oppstart, kontroller deretter er avhengig av kliniske faktorer og risikofaktorer og resultat av tidligere kreatininkontroller
- Kontroller serum-kreatinin ved endring i dose
- Vurder å redusere diuretikadose ved oppstart (særlig viktig ved samtidig hyponatremi)
- Unngå kombinasjon med prostaglandinhemmere (NSAIDs)
- Unngå bruk av kaliumtilskudd
- Vær klar over faren for hyperkalemi ved samtidig bruk av aldosteronantagonist (spironolakton), og vurder derfor slik bruk nøye
- Informer pasienten om reduksjon i dose ved sykdom som medfører væsketap eller mangelfullt væskeinntak
- Mål alltid serum-kreatinin ved interkurrent sykdom
Kalium
Bruk av ACE-hemmer og ARB er assosiert med fare for hyperkalemi på grunn av nedsatt utskillelse av kalium i nyre og tykktarm.
Det er derfor viktig å være tilbakeholden med annen behandling som bidrar til økt S-kalium, som kaliumsparende diuretika (aldosteronantagonister), kaliumtilskudd og ved diabetes.
Referenser:- Kim-Mitsuyama S, Soejima H et al. Cardiovascular and renal protective role of angiotensin blockade in hypertension with advanced CKD: a subgroup analysis of ATTEMPT-CVD randomized trial .Sci Rep 2018; 8(1): 3150.
- OS I, Fredheim CS et al. Akutt nyresvikt ved bruk av ACE-hemmer for hjertesvikt. Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123: 30-2.