Alendronat i mer enn 5 år?
Fråga: Spørsmål fra lege:
Flere eldre brukere har fått forskrevet alendronat over 5 år uten oppfølgning med DEXA-scanning. Felleskatalogen sier "behov for fortsatt behandling vurderes regelmessig, basert på individuell nytte-/risikovurdering, særlig ved bruk i ?5 år" Finnes det god litteratur som anbefaler/fraråder bruk over 5 år? Bør alle pasienter med tidligere påvist osteoporose dexascannes etter 5 år før eventuell videre behandling?
Svar: Vurdering Vi anbefaler behandling med alendronat ut over 5 år dersom pasienten har høy risiko for brudd, men behandlingspause kan være forsvarlig for mange pasienter. Effekten på benmineraltetthet vedvarer, men reduseres gradvis i flere år etter at alendronat seponeres. Ved kort forventet levetid, ved problematiske bivirkninger eller dersom pasienten ønsker det kan behandlingen avbrytes. Ny dexascan er mest aktuelt hos pasienter som ikke har hatt brudd. Ved behandlingspause bør dexascan gjentas annethvert år.
Bakgrunn Litteraturen er ikke entydig når det gjelder varighet av bisfosfonatbehandling ved beinskjørhet. I en norsk oversikt fra 2012 (1) slår forfatterne fast at Osteoporosebehandling bør prinsipielt foregå livet ut, men i praksis er det meget få pasienter som forblir i livslang behandling på grunn av dårlig etterlevelse. Bisfosfonater akkumuleres i skjelettet og bygger derved opp et reservoar som kan mobiliseres, og når det er stort nok, kan det utnyttes under behandlingspauser. Seponering av bisfosfonatbehandling er derfor ikke indisert så mye på grunn av mulige sjeldne bivirkninger, men snarere for å utnytte residualeffekten på skjelettet etter seponering. Dette sparer utgifter for pasient og samfunn og kan kanskje forbedre etterlevelsen. [...]Flere studier har vist at enhver seponering av bisfosfonat generelt øker risikoen for brudd hos pasienten. Ved å selektere pasienter med den beste behandlingsresponsen og de som ligger innenfor normalen for alder etter behandling, reduseres denne risikoen betydelig. . UpToDate anbefaler at pasienter som har brukt alendronat eller risedronat i fem år (zoledronsyre i tre år) kan avslutte behandlingen dersom det er stabil benmineraltetthet, ingen tidligere kompresjonsfrakturer i ryggen og lav risiko for brudd i nær fremtid. For kvinner med den høyeste bruddrisikoen (brudd før eller under behandling, eller T-skår <-3,5 uten brudd) anbefaler UpToDate å fortsette behandlingen i inntil 10 år. Kliniske forsøk viser at dette bidrar til å opprettholde benmineraltetthet og å redusere bruddrisikoen uten økt fare for bivirkning. Individuell vurderering av hver enkelt pasient bør gjøres, og pasientens egne ønsker bør vektlegges (2).
UpToDate anbefaler fortsatt behandling ved følgende risikofaktorer:
- Alder over 75 år
- Tidligere brudd i hofte eller rygghvirvel
- Ett eller flere lavenergibrudd under behandlingen, særlig ved dårlig etterlevelse (<80% tatt)
- Bruk av glukokortikoider (tilsvarende =7,5 mg prednisolon)
Vedvarende effekt? I en studie ble 1099 kvinner etter å ha brukt alendronat i fem år randomisert til placebo eller fortsatt bisfosfonat for så å bli fulgt i ytterligere fem år. Benmineraltettheten i lårhalsen sank de første ett til to årende for de som fikk placebo, men stabiliserte seg deretter på et høyere nivå enn utgangspunktet. For kvinnene som fortsatte med alendronat ble benmineraltettheten bevart. Det var ingen signifikant forskjell mellom placebo og alendronat når det gjaldt forekomst av ikkevertebrale eller "morfometriske" vertebrale frakturer. Forekomsten av vertebrale brudd oppdaget av lege eller ved vanlig røntgenbilde var 5,3 % for placebo mot 2,3 % for alendronat. Kvinner med høy bruddrisiko var ikke inkludert i denne studien (3).
En kohortstudie basert på registerdata fra Kaiser Permanente, et av de største helseforsikringsselskapene i USA, inkluderte i underkant av 40.000 kvinner som hadde brukt bisfosfonater i tre år. Rundt 11.500 av disse tok en pause fra bisfosfonater i 12 måneder. Det var en liten reduksjon i osteoporotiske brudd blant dem som tok pause (HR 0,92, 95% KI 0,84 - 0,99) sammenlignet med den gruppen som hadde best etterlevelse av fortsatt bruk av bisfosfonater. Det var ingen forskjell i hoftebrudd. Forfatterne av studien konkluderer med at behandlingspauser fra bisfosfonater er en levedyktig strategi for å balansere fordeler mot potensiell skade assosiert med langvarig bruk av bisfosfonater (4).
Hvor lenge bør en behandlingspause vare? UpToDate diskuterer hvor lenge en behandlingspause bør vare. De vil som regel anbefale restart dersom det er vedvarende bentap (ca 5 %) på to målinger med samme metodikk og med minst to års mellomrom. Alternativt kan behandlingen startes på nytt etter en pause på tre til fem år blant kvinner som har fått bedret benmineraltetthet etter oppstart av bisfosfonatbehandling og som ikke har hatt brudd tidligere. Enkelte klinikere starter dersom markører for benmetabolisme (for eksempel benspesifikk alkalisk fosfatase) øker over det premenopausale nivået, men det finnes ikke god evidens for dette (2).
Referenser:- Eriksen EF, Halse J. Når seponere bisfosfonater? Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1630-2.
- Harold N Rosen HN. The use of bisphosphonates in postmenopausal women with osteoporosis. Version 32.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. desember 2017).
- Black DM, Schwartz AV et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA 2006; 296: 2927.