Dosering av midazolam i tannlegepraksis
Fråga: Henvendelse fra tannlege: Midazolam mikstur 2 mg/ml er førstehåndspreparat for sedasjon i odontologien. Maksimaldosen er 6 mL (12 mg) midazolam. Midazolam tabletter 7,5 mg kan fås på registreringsfritak men jeg finner ingen doseringsanbefalinger for disse. For pasienter over 30 kg vil man måtte gi 2 slike tabletter. Dette vil gi en dose på 15 mg som da er 3 mg høyere enn maksdosen for mikstur. Mitt spørsmål er: Kan jeg gi 15 mg midazolam i tablettform til voksne pasienter på en allmennpraksis som tannlege? Finnes det noe doseringsskjema i forhold til vekt for midazolam tabletter?
Svar: Dormicum tabletter (midazolam) 7,5 mg kan skaffes ved søknad til Statens legemiddelverk via apotek (godkjenningsfritak). Markedsførte legemiddelformer av midazolam i Norge og i de fleste andre land er injeksjonsvæske og munnvann (salgsnavn Buccolam, kun indisert til behandling av kramper/epilepsi hos barn). I tillegg fremstilles midazolam mikstur 2 mg/mL i apotek. Midazolam mikstur er markedsført i enkelte andre land og er godkjent til bruk hos barn < 18 år.
Vi har ikke funnet spesifikke doseringsanbefalinger for peroral administrasjon av midazolam i tablettform. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir følgende ved behandling av tannbehandlingsangst:
Medikamenter ved tannbehandlingsangst
Akutt situasjonsangst som ved tannbehandling, krever relativt høy dosering. Alternative sedasjonsmidler er diazepam, oksazepam, flunitrazepam og midazolam. Midazolam kan være fordelaktig ved at det har en kortere biologisk halveringstid enn de andre nevnte midlene. Det kan være hensiktsmessig først å teste hvordan den foreslåtte «standarddose» virker på den aktuelle pasient, og eventuelt justere dosen som gis før tannbehandling. Til barn foreslås peroral behandling med midazolam 0,5 mg/kg kroppsvekt med 12,5 mg som maksimaldose også for barn over 25 kg (1). Dormicum tabletter har delestrek, og vi foreslår å gi 1,5 tablett (tilsvarer 11,25 mg) for å unngå overskridelse av angitt maksimaldose. Andre benzodiazepiner foreslås til voksne (oksazepam, diazepam, flunitrazepam).
I likhet med midazolam er heller ikke flunitrazepam godkjent i Norge. Søknad om godkjenningsfritak er derfor nødvendig. Angitt dosering av flunitrazepam ved sedasjon av voksne ved indikasjon tannbehandlingsangst er 1 mg (eldre/gamle: 0,5 mg) 30–45 minutter før tannbehandling. Oksazepam er godkjent til behandling av tannbehandlingsangst hos voksne, med dosering 15 mg om kvelden dagen før samt 15 mg 1 time før behandlingen i følge preparatomtalen (2). Legemiddelhåndboken angir 15–30 mg minst en time før tannbehandling. Oksazepam kan i lavere dosering også være velegnet for eldre/gamle. Det er et benzodiazepin med middels lang virketid (halveringstid 5-15 timer, ingen aktive metabolitter).
Et oppslagsverk anbefaler diazepam 2 - 10 mg (lavest til eldre) som førstelinjepreparat ved behov for sedasjon av voksne i forbindelse med mindre inngrep i situasjoner der intravenøs tilgang ikke er etablert, for eksempel tannbehandling. Peroralt administrert diazepam har raskt innsettende (15 minutter, gis 30-60 minutter før prosedyre) og relativt kortvarig effekt når det gis som enkeltdose. Se tabell 1 i denne referansen for mer detaljert sammenligning av relevante egenskaper for ulike benzodiazepiner (3).
Generelle bivirkninger av benzodiazepiner som midazolam, flunitrazepam, diazepam og oksazepam er hovedsakelig tretthet, forvirring, amnesi og redusert koordinasjon, som resulterer i for eksempel reduserte kjøreferdigheter og økt falltendens. Respirasjonsdepresjon ses ved høye doser og er i følge en kilde observert hos 15 % av voksne pasienter etter peroral administrasjon av midazolam. Barn ser ut til å være mindre utsatt for dette (om lag 3 %) (4).
KONKLUSJON
Midazolam brukes først og fremst som injeksjon eller mikstur, og det er lite opplysninger å finne om dosering av tabletter. Basert på opplysninger om individuell variasjon i dose-respons samt forekomst av relativt alvorlige bivirkninger vurderer vi at man ikke bør overskride anbefalt maksimaldose på 12,5 mg. Dormicum tabletter 7,5 mg som fås på godkjenningsfritak kan deles. Alternativt kan andre benzodiazepiner vurderes. Oksazepam er det eneste benzodiazepinet i tablettform som er spesifikt godkjent ved tannbehandlingsangst.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T11.4.14 Tannbehandlingsangst. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 13.02.2017).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sobril. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 29.08.2017).
- Choy Y. Treatment of acute procedural anxiety in adults. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28.02.2017).
- Micromedex® 2.0 (online). Midazolam (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 06.09.2018).