Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom lamivudin og trimetoprim-sulfametoksazol



Fråga: En pasient har nylig startet behandling med Triumeq (dolutegravir 50 mg, abakavir 600 mg, lamivudin 300 mg) og har samtidig behov for en 3-ukers kur med Bactrim (Sulfametoksasol 400 mg, trimetoprim 80 mg) i høy dose det vil si 4 tabletter 4 ganger daglig, mot Pneumocystis carinii-pneumoni (PCP). Ønsker en vurdering av interaksjonsopplysninger i preparatomtalen.

Svar: I preparatomtalen for Triumeq er det angitt at kombinasjon med Trimetoprim/sulfametoksazol nødvendiggjør dosejustering hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (1). Interaksjonsanalyse via Felleskatalogen viser til at trimetoprim øker konsentrasjonen av lamivudin med 40-60 % (2). En annen interaksjonsdatabase angir at mekanismen for konsentrasjonsøkning er at trimetoprim/sulfametoksazol gir en kompetitiv hemming av lamuvidins tubulære sekresjon (3).

Lamivudin metaboliseres til en trans-sulfoksid-metabolitt. Metabolisme er imidlertid mindre viktig for eliminasjonen av lamivudin, som hovedsakelig skjer ved ekskresjon av uforandret legemiddel gjennom nyrene. Renal clearance står for over 70 % av total clearance (4). Det er ikke anbefalt å bruke Triumeq hos pasienter med kreatininclearance < 50 ml/min (1).

Administrering av trimetoprim-sulfametoksazol 160 mg/800 mg gir en 40% økning i lamivudin-eksponering. Dosejustering er i følge preparatomtalen ikke nødvendig med mindre pasienten har nedsatt nyrefunksjon, men pasienten må monitoreres klinisk. Samtidig administrering av høye doser trimetoprim-sulfametoksazol i behandling av Pneumocystis carinii-pneumoni (PCP) bør unngås (5,6). Opplysningene om økning i lamuvidin-eksponeringen ser ut til å være basert på en studie på 14 personer, og vi har ikke funnet opplysninger om resultatet av denne interaksjonen ved høydosebehandling. Mekanismen angis å være kompetitiv hemming av renal ekskresjon og det er derfor ikke utenkelig at man ved høyere doser trimetoprim kan få en mer uttalt økning i konsentrasjonen av lamivudin.

I følge nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i sykehus er pentamidin iv. 3-4 mg/kg i 21 dager andrevalget (etter trimetoprim-sulfametoksazol iv) ved pneumocystis-pneumoni hos HIV-positive (7).

VURDERING
Lamivudin i kombinasjon med høye doser trimetorprim-sulfametoksazol bør unngås. Dette vil være særlig viktig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Kombinasjonen er ikke kontraindisert, men økt risiko for bivirkninger av lamivudin må påregnes. Siden gastrointestinale bivirkninger er vanligst både med trimetoprim-sulfametoksazol og med lamuvidin vil det være vanskelig å fastslå hvilke(t) av legemidlene som er årsaken dersom dette skulle oppstå. Lamivudin er også assosiert med alvorligere bivirkninger som hematologiske forstyrrelser, levertoksisitet og pankreatitt. Det sikreste vil etter vår vurdering være å bytte fra kombinasjonspreparatet Triumeq til monopreparater av dolutegravir, abakavir og lamivudini den perioden trimetoprim-sulfametoksazol gis. Gitt en økning i lamuvidin-eksponeringen på rundt 50 % ved kombinasjon med trimetoprim-sulfametoksazol er det rasjonelt å foreslå en halvering av lamuvidin-dosen i perioden, selv om faktisk økning i eksponering altså ikke ser ut til å være undersøkt for høyere doser trimetoprim. Separate legemidler av dolutegravir, abakavir og lamivudini er tilgjengelig.

Pentamidin kan brukes i stedt for trimetoprim-sulfametoksazol ved PCP-infeksjoner. Det er ikke angitt interaksjoner mellom pentamidin og de andre legemidlene denne pasienten bruker.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Triumeq. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 27.09.2018).
  2. Felleskatalogen. Interaksjonsanalyse. www.felleskatalogen.no (intraksjonsanalyse 27.09.2018).
  3. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 27.09.2018).
  4. Micromedex® 2.0 (online). Lamivudin (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10.09.2018).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Epivir. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: Lest: 27.09.2018).
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 27.09.2018).
  7. Helsedirektoratet. Nasjonal retninglsinje for antibiotikabruk i sykehus. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/seksjon?Tittel=invasive-soppinfeksjoner-2524#behandling-av-pneumocystis-pneumonianbefaling