Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemiddelutløst hyponatremi?



Fråga: En lege mistenker legemiddelindusert hyponatremi hos en pasient i 60-årene. Hvilke av pasientens legemidler kan gi hyponatremi? Legen mistenker de tre første, men også spørsmål om de andre. Nexium (esomeprazol) Enalapril Efexor (venlafaksin) Albyl-E (acetylsalisylsyre) Persantin (dipyramidol) Simvastatin Levaxin (tyroksin) Ibux (ibuprofen) Paralgin (paracetmaol/kodein) Stilnoct (zolpidem) Kestine (ebastin) Dermovat (klobetasol) Valium (diazepam)

Svar: Vurdering
Legemidler er en vanlig årsak til hyponatremi, men andre årsaker må utelukkes. Hos denne pasienten kan hypotyreose være en medvirkende faktor. Av legemidlene pasienten bruker vurderer vi venlafaksin som det legemiddelet med størst risiko for hyponatremi, særlig dersom det er kort tid siden oppstart. Protonpumpehemmeren (PPI, esomeprazol) og ACE-hemmeren (enalapril) kan også være medvirkende årsak.

Relevante tiltak er å kontrollere elektrolyttverdier. Dersom legemidler vurderes som mest sannsynlige utløsende årsak, anbefaler vi prøveseponering av venlafaksin en periode med kontroll av elektrolytter. Væskerestriksjon en periode kan være tilstrekkelig til å reversere venlafaksinutløst hyponatremi. Ved symptomgivende hyponatremi, og ytterligere fall i S-natrium, bør sykehusinnleggelse vurderes.

Hyponatremi
Vanlige årsaker er tap av væsker fra mage-tarm-kanalen. Sjeldnere årsaker er salttapende nefropati, hypoaldosteronisme, og sterk svetting kombinert med vanndrikking. Andre årsaker er postoperativ hyponatremi grunnet for mye tilførsel av hypoton væske i en situasjon med økt ADH-sekresjon på grunn av stress og smerte, noen ganger ved hypotyreose, og ved svært stort vanninntak (psykogen polydipsi og overdrevet øldrikking) og utilstrekkelig saltinntak. Hyponatremi kan også forekomme ved ødemassosierte tilstander som hjertesvikt, cirrhose og nefrotisk syndrom. I de fleste tilfeller er økt sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH) medvirkende til lav natrium. Av legemidler er diuretika vanligste årsak, men psykofarmaka (særlig antidepressiver) er assosiert medhyponatremi (1,2,3).

Legemiddelutløst hyponatremi
RELIS har flere ganger tidligere utredet legemiddelrelatert hyponatremi, en særlig aktuell utredning legges ved her (4). Relevant for den aktuelle pasienten er at PPI og blodtrykksmedisin med effekt på angiotensinsystemet trekkes frem. Økt ADH-sekresjon eller økt følsomhet for ADH er sannsynlig mekanisme i de fleste tilfeller.

Det er kjent at venlafaksin kan gi hyponatremi (3,5,6,7). I en australsk studie utviklet 10 av 58 pasienter (17%) som startet med venlafaksin hyponatremi. Felles for disse var at hyponatremien debuterte få dager etter oppstart med venlafaksin. En så samtidig manglende hemming av ADH samtidig med lav serumosmolalitet. Væskerestriksjon (800 mL/døgn) var tilstrekkelig til å få opp natrium til normale nivåer innen to uker, og ved oppmyking av væskerestriksjonen var det ikke tilbakefall i oppfølgningsperioden på 6 måneder (7).

Ved oppslag i preparatomtalene (SPC) for pasientens øvrige legemidler har vi ikke funnet holdepunkt for risiko for hyponatremi.

Tiltak
En norsk oversiktsartikkel anbefaler seponering av utløsende legemiddel som tilstrekkelig behandling i de aller fleste tilfeller, men at væskerestriksjon (600-800 mL/døgn) kan være nødvendig. Pasientene vil da gå ned 2-3 kg i løpet av kort tid og natriumkonsentrasjonen vil normaliseres.

Ved alvorlig hyponatremi (<120 mmol/L) og symptomer fra sentralnervesystemet må håndteres omgående. Pasienten må legges inn for infusjon med isotont eller hyperton saltvann, eventuelt sammen med furosemid. På grunn av fare for sentral pontin myelinose bør infusjonshastigheten ikke være for rask.

Hos eldre, hos pasienter med tidligere hyponatremi og ved bruk av flere legemidler med risiko for hyponatremi er det naturlig med regelmessig kontroll av natriumkonsentrasjoner (3).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Hyponatremi. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 20. januar 2017).
  2. Sterns RH. Causes of hypotonic hyponatremia in adults. Version 30.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. september 2018).
  3. Castberg I, Spigset O. Hyponatremi ved bruk av psykofarmaka. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 1610-1.
  4. RELIS database 2018; spm.nr. 12435, RELIS Vest.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2018).
  6. Kirby D, Harrigan S et al. Hyponatraemia in elderly psychiatric patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine: a retrospective controlled study in an inpatient unit. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 231?–?7.
  7. Roxanas M1, Hibbert E et al. Venlafaxine hyponatraemia: incidence, mechanism and management. Aust N Z J Psychiatry 2007; 41(5): 411-8.