Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metenamin og ureterstein - postivit, negativt eller nøytralt?



Fråga: Henvendelse fra lege: Pasient med residiverende urinveisinfeksjon og nyrestein. Hun lurer på om hun kan bruke Hiprex (metenamin). Undertegnede er usikker på om metenamin har noe å si for dannelse av ureterstein. Er det positivt / negativt eller nøytralt?

Svar: Konkrementer i de øvre urinveiene, nyrene eller ureter kan skyldes en rekke underliggende forstyrrelser. De dannes når løste stoffer i urinen overskrider sin maksimale løselighet. Tilstander som fører til ekskresjon av en unormalt høy mengde løste stoffer eller en reduksjon i urinvolum, disponerer for steindannelse. Urinens pH påvirker løselighet av en rekke stoffer (1). I patogenesen differensieres det mellom kalsiumholdige (røntgentette) og ikke-kalsiumholdige steiner (1).

Patofysiologiske forhold, metenamin og pH
Risiko for steindannelse i urinveiene kan påvirkes av pH i urin da pH har innvirker på løseligheten til ulike stoffer (ionisert/ikke-ionsert). Metenamin gis sammen med hippursyre (Hiprex), som surgjør av urinen. Surgjøringen er nødvendig for at metenamin skal spaltes til formaldehyd, som gir den baktericide effekten av preparatet. For effektiv dannelse av formaldehyd må urinens pH være lavere enn 6, helst ned mot 5,5 (2). Surgjøring av urin alene gir bakteriostatisk effekt (2, 3). Uavhengig av sammensetning, kan dannelsen alle steiner være forårsaket av redusert inntak eller økt tap av væske (1).

Kalsiumstein og syreinntak
Ved kalsiumsteiner (utgjør ~80 % av alle steiner) er en mulig medvirkende årsak at økt mengde syre i kosten kan føre til høyere renal ekskresjon av kalsium (hyperkalsiuri) med økt risiko for steindannelse. Lav pH i urin kan påvises ved slik steindannelse(1). For de andre kalsiumvariantene, hypocitraturi, hyperoxaluri og hyperuricosuri er ikke økt inntak av syre nevnt som medvirkende årsak til steindannelse i Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) (1).

Urinsyrestein, pH og infeksjon
Lav urin-pH eller hyperurikosuri, kan føre til at ureatsalter feller ut, denne typen utgjør omtrent 15 % av alle steiner hos voksne. Alkalisering av urin er en behandlingsmulighet ved slik steindannelse (1). Steindannelse kan også være relatert til infeksjon. Urea-spaltende organismer gir økt produksjon av ammonium og bikarbonat fra urea, og konkrementer med slike stoffer kan da felles ut. Slik steindannelse ledsages av høy urin-pH, pyuri og funn av ureaspaltende organismer ( Proteus miirabilis og Klebsiealla (1, 4) Ved urin pH over 7,5 øker sannsynligheten for at steindannelsen kan være relatert til infeksjon med ureasedannende bakterier (4). Høyt inntak av C-vitamin (gramdoser) er ellers nevnt som en sjelden årsak til steindannelse (1)

Metenamin og steinsykdom
I preparatomtalen for metenamin er ikke steinsykdom i urinveiene beskrevet som en kjent eller rapportert bivirkning (3). Vi har ved søk i andre oppslagsverk over bivirkninger heller ikke identifisert holdepunkter for at metenamin er mistenkt å kunne forårsake slik bivirkning (5, 6). I oppslagsverket Micromedex vises det imidlertid til at metenamin kan forårsake krystalluri ved lav/ redusert urinflow, det henvises her til en artikkel publisert på 70-tallet. Utover sammenheng med redusert urinflow gis ingen forklaring (5). Ved ytterligere søk i PubMed identifiseres en artikkel hvor det diskuteres hvorvidt bruk av metenamin pluss hippursyre kan redusere sekresjon av oksalat og dermed gi redusert dannelse av kalsiumoksalat krystaller. Forfatterne fant imidlertid ikke bevis på slik effekt hos 15 pasienter hvor dette ble undersøkt (7).

Vi vurderer at det en mulighet for indirekte påvirkning av steindannelse ved surgjøring av urinen med hippursyre. Urinens pH-verdi varierer vanligvis mellom 4,5 og 8 og urinanalyse kan avdekke patologiske forhold relatert til steindannelse. pH < 5.5 favoriserer omdannelse av uratsalt til urinsyre som har lavere løselighet, mens høy pH kan være relatert til spesifikk mikrobiologisk oppvekst (1).

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet klare holdepunkter for at metenamin kombinert med hippursyre i seg selv verken er positivt eller negativt når det gjelder risiko for dannelse av stein i urinveiene. Imidlertid gis metenamin sammen med hippursyre, nettopp fordi sur urin (lav urin–pH) er nødvendig for baktericid effekt av formaldehyd. Dersom tidligere steindannelse hos aktuell pasient skyldes lav urin pH, kan vi ikke utelukke at behandling med Hiprex kan øke risikoen for ny hendelse.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Steinsykdom i urinveiene. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 19. september 2018).
  2. Bratberg Å, Fjeld H.Metenaminhippurat (Hiprex) som profylakse mot residiverende urinveisinfeksjoner. www.relis.n (Publisert: 10. november 2017
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Hiprex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. januar 2017).
  4. Preminger GM. The first kidney stone and asymptomatic nephrolithiasis in adults. Version 17.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 7. mai 2018).
  5. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Methenamin. In: Micromedex® 2.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. oktober 2018).
  6. Aronson JK, editor. Meylers side effects of drugs 2016; 16th ed., vol 4: (ingen monografi).
  7. Fellström B, Butz M et al. The effects of methenamine-hippurate upon urinary risk factors for renal stone formation. Scand J Urol Nephrol 1985; 19(2): 125-7.