Valg av prevensjon til pasient med spotblødning
Fråga: Henvendelse fra lege: En kvinne i 30-årene som bruker kobberspiral som prevensjon (de siste 2 årene) opplever plagsom intermitterende blødning. Kvinnen har tidligere brukt hormonspiral levonorgestrel (Mirena) og opplevde da utstrålende smerter som forvant etter at hun fjernet spiralen. Kvinnens far døde av hjerteinfarkt 70 år gammel og kvinnens bestemor fikk hjerneslag da hun var 62 år gammel. Kvinnen selv snuser. Pasienten er også plaget med cystisk akne og ønsker medikamentell hjelp for det.
Fastlegen lurer på om det ansees som trygt å bruke kombinasjonspreparater, og i så fall hvilke preparat som inneholder minst østrogen for å minimere risiko for hjerte/kar sykdom. Og hvis det ikke er anbefalt å bruke østrogener, hvilke gestagenpreparat anbefales med hensyn til spotting/blødninger og akne.
Svar: VURDERING
Vi anbefaler å forsøke et gestagenpreparat før kombinasjonspreparat dersom pasienten ønsker bytte fra kobberspiral. Hormonspiral ville vært førstevalg opp mot spotting. Dersom pasienten ikke ønsker å forsøke dette en gang til, vurderer vi gestagenpreparet med innhold av desogestrel som et godt alternativ på grunn av lav risiko for hjerte- og karsykdom og lav androgen effekt. Dersom det blir aktuelt å bytte til kombinasjonspreparat, bør et preparat med innhold av levonorgestrel og etinyløstradiol foretrekkes.
Bakgrunn for vurdering
Kominasjonspreparater med østrogen og gestagen
Risikoen for hjerte- og karsykdommer øker med alderen og samtidig bruk av kombinasjons p-piller kan gi additiv risikoøkning. Kombinasjons p-piller er likevel regnet som et alternativ som kan forskrives hos kvinner eldre enn 35 år som ikke røyker, så lenge det ikke finnes andre kontraindikasjoner (ut fra dagens kunnskap er ikke snusbruk og alder over 35 år en kontraindikasjon). Oppslagsverket «Metodebok for seksuell helse» vektlegger alder over 35 år, høyt blodtrykk, røyking, diabetes, migrene, hyperlipidemi, overvekt og opphopning av hjertesykdom i familien som risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer (1). Det er forskjeller i risiko mellom ulike kombinasjonspreparater for venøs tromboembolisk sykdom. Preparater med levonorgestrel eller noretisteron og etinyløstradiol har lavest risiko (2).
Kombinasjonspreparatet Diane (cyproteron og etinyløstradiol) har indikasjon for behandling av moderat til alvorlig akne. Dette preparatet inneholder cyptroteron. Bruk av cyptroteron er assosiert med 4 ganger økt risko for venøs tromboembolisme sammenlignet med kvinner som ikke bruker hormonell prevensjon (2, 3). Vi vurderer at dette preparatet ikke bør forskrives til aktuell pasient.
Gestagenpreparater
Gestagenpreparater deles inn i lav-, middels- og høydoserte preparater. Til de middelsdoserte metodene regnes p-stav og gestagen p-piller (innhold av desogestrel). Mange kvinner får bortfall av blødning og redusert forekomst av spotting ved bruk av gestagen p-piller. De lav- og middelsdoserte gestagenpreparatene (p-stav, hormonspiral og gestagenpiller) gir trolig ingen økt risiko for venøs tromboemboli eller hjerte- og karsykdommer, og kan derfor benyttes av kvinner som på grunn av sykehistorie, arv, alder, røyking og/eller overvekt ikke kan benytte prevensjonsmidler med østrogen (1).
Gestagen-p-piller med innhold av desogestrel har samme prevensjonseffekt som p-piller av kombinasjonstype. Den eneste minipillen som finnes på markedet i Norge inneholder noretisteron (Conludag), denne lavere sikkerhet enn p-piller av kombinasjonstype samt gestagen p-pillen (4).
Prevensjonspreparat og akne
Akne forbindes først og fremst med den androgene virkningen til gestagener og vil avhenge både av type gestagen og dose. I kombinasjonspreparater vil østrogen i kombinasjon med et gestagen oftest motvirke den androgene effekten av gestagenet. Denne effekten har man ikke med rene gestagen preparater og akne kan også være en bivirkning av preparatetet. Androgen effekt er høyest for levonorgestrel og noretisteron, mens desogestrel, etonogestrel og medroksyprogesteron har liten eller ingen androgen effekt (3). Selv om akne er oppført som en vanlig bivirkning, er ikke dette ensbetydende med at kvinnen vil opplevde forverring av akne av desogestrel.
Snus og risiko for hjertekarsykdom
Det er oppgitt at kvinnen snuser, det er ikke vist at snus øker risikoen for å få hjerteinfarkt eller hjerneslag, men det er økt dødelighet ved etablert hjerteinfarkt og hjerneslag (5).
- Sex og Samfunn. Metodebok for seksuell helse - Prevensjonsmidler. https://emetodebok.no. (Lest: 7. desember 2018).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Valg av prevensjonsmiddel. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 18. juli 2018).
- RELIS database 2018; spm.nr. 10852, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
- RELIS database 2015; spm.nr. 9817 RELIS Vest. (www.relis.no).
- HelseNorge. Helseskader av snus. https://helsenorge.no/rus-og-avhengighet/snus-og-roykeslutt/helseskader-av-snus (Lest: 07. desember 2018).