Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metylfenidat og impotens



Fråga: Spørsmål fra lege ved psykiatrisk poliklinikk: En pasient har seksuell dysfunksjon og impotens. Dette skal ha sammenheng med bruk av Ritalin (metylfenidat). Pasienten har i tillegg Raynauds sykdom. Legen spør om legemidler som kan motvirke impotens som bivirkning av metylfenidat. Betablokker er vurdert ettersom det kan forsøkes mot bivirkninger av metylfenidat, men på grunn av Raynaud er kalsiumantagonist (nifedipin 20 mg x1) uten effekt. Har RELIS andre forslag til legemidler som kan forsøkes? Hvor kan pasienten eventuelt henvises videre for utredning av problemstillingen?

Svar: Vurdering
Behandling av legemiddelbivirkninger med andre legemidler bør på generell basis unngås. Impotens er ikke en klassisk bivirkning av metylfenidat. Prøveseponering og reeksponering vil være avklarende.Bytte til et annet ADHD-middel med annen virkningsmekanisme (atomoksetin/Strattera) kan vurderes. Legemidler mot erektil dysfunksjon (fosfodiesterasehemmere) med lang halveringstid (tadalafil) vil kunne gi gunstige tilleggsefekter på Raynaud-fenomenene, og kan i noen tilfeller brukes kontinuerlig i lav dose.

Bakgrunn
Ereksjonsproblemer er ikke en typisk bivirkning av metylfenidat. Det er riktignok nevnt i preparatomtalen (SPC) som bivirkning med ukjent hyppighet, men motsatt er smertefull, langvarig ereksjon (priapisme) en mer velkjent og alvorlig bivirkning (1). Metylfenidat har dessuten blitt brukt i behandlingen av legemiddelrelatert erektil dysfunksjon. (2,3). En dyremodell har vist at metylfenidat kan gi bedret ereksjonsevne hos gnagere (4). Hos denne pasienten kan det foreligge underliggende sykdom som forårsaker både impotens og Raynaudsfenomener.

For å avklare om impotensen er forårsaket av metylfenidat i dette tilfellet, vil vi anbefale å forsøke prøveseponering noen dager. Dersom ereksjonsevnen kommer tilbake ved seponering, og impotens inntrer igjen ved reeksponering er det mer sannsynlig at det er en årsakssammenheng mellom metylfenidat og ereksjonsproblemene.

Behandlingsforslag
Betablokkere er ikke aktuelt hos denne pasienten. I tillegg til at det kan forverre Raynaudfenomener, er impotens kjent bivirkning.

Dersom det er sannsynlig at ereksjonsproblemene skyldes metylfenidat, vil det etter vårt syn være naturlig å bytte ADHD-medisinering. I så fall bør man velge et preparat med annen virkningsmekanisme. Atomoksetin (Strattera) er ikke sentralstimulerende, og vil være et aktuelt alternativ.

Bruk av midler mot erektil dysfunksjon ved behov kan være en god tilnærming ved impotens som skyldes legemiddelbivirkninger eller medisinske tilstander. Dette vil som regel være å foretrekke fremfor fast bruk av legemidler mot bivirkning.

Det er mulig at ereksjonsplagene skyldes Raynauds sykdom hos denne pasienten. Midler mot erektil dysfunksjon av fosfodiesterasehemmere har dokumentert effekt mot Raynauds hos pasienter som har utilstrekkelig effekt av kalsiumkanalblokkere.
Det kan brukes alene som alternativ til, eller i tillegg til kalsiumblokker. Kritisk iskemi må ikke foreligge. Sildenafil (Viagra) er mest undersøkt, og UpToDate anbefaler å starte med 20 mg tre ganger daglig (5). Tadalafil (Cialis) kan være mer hensiktsmessig ved kontinuerlig behandling på grunn av lang halveringstid. Dette preparatet har også mange tablettstyrker som kan gi fleksibilitet i doseringen (6). Vi anbefaler å starte med 2,5 mg daglig. For ereksjonsproblemene isolert sett har vi ikke vurdert effekt av sildenafil versus tadalafil.

Vær oppmerksom på at selv om sildenafil og tadalafil anbefales brukt ved behandlingsresistent Raynauds sykdom, er dette ikke godkjent indikasjon. Dersom forskrivningen primært er mot Raynauds sykdom og ikke impotens, vil dette være off-label. Det vil da påhvile forskriver et ekstra ansvar, blant annet om å informere om at behandlingen er utenfor indikasjon.

Oppfølging
Vi vil anbefale samarbeid med fastlege i første omgang dersom det er aktuelt å prøve ut sildenafil eller tadalafil. Dersom impotens er hovedproblemet, vil henvisning til urolog være naturlig dersom bedring uteblir. For Raynauds fenomen kan henvisning til revmatolog være aktuelt, blant annet for å utelukke systemisk sklerose.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 7. november 2017).
  2. Bartlik BD, Kaplan P et al. Psychostimulants apparently reverse sexual dysfunction secondary to selective serotonin re-uptake inhibitors. J Sex Marital Ther 1995; 21(4): 264-71.
  3. Guan NC, Hui KO et al. Methylphenidate for the Treatment of Erectile Dysfunction Induced By Long Acting Injectable Paliperidone Palmitate: A Case Report. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni-Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2013; 23(4): 361-364.
  4. Tar MT, Martinez LR, Nosanchuk JD, Davies KP. The effect of methamphetamine on an animal model of erectile function. Andrology. 2014;2(4):531-6.
  5. Wigley FM. Treatment of the Raynaud phenomenon resistant to initial therapy. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. juni 2017).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cialis. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest 6. januar 2019).