Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av vitamin D til gravid med betydelig vitamin D-mangel



Fråga: Henvendelse fra lege: Det gjelder en gravid kvinne i første trimester, med påvist D-vitamin på 12 nmol/L. Hvilken dose tilskudd kan man anbefale henne? Ville normalt sett gitt 2000 IE eller 4000 IE, men det er visstnok frarådet med mer enn 600 IE når man er gravid?

Svar: Vitamin D-mangel hos gravide
D-vitaminstatus bestemmes normalt ved måling av serumkonsentrasjonen av 25-hydroksyvitamin D (25(OH)D). Ønsket konsentrasjon er 50-125 nmol/L (noen kilder anbefaler nivå > 75 nmol/L). Ved 25-50 nmol/L har pasienten en mangeltilstand og ved nivåer under 25 nmol/L har pasienten en moderat til alvorlig mangel. Intoksikasjonssymptomer ses ved konsentrasjoner over 250 nmol/L (1-2).

Betydningen av vitamin D for svangerskapet er ikke fullt ut kjent, men mye tyder på at en mangeltilstand er uheldig og bør korrigeres. Lav vitamin D-status har vært assosiert med blant annet lav fødselsvekt, svangerskapsdiabetes, preeklampsi og keisersnitt, men kausalitetsforholdet er noe uavklart. En studie har antydet økt risiko for bakteriell vaginose i første del av svangerskapet. Det er også mistanke om at vitamin-D-mangel i svangerskapet kan føre til at barnet utvikler en rekke sykdommer som for eksempel rakitt og diabetes, men dokumentasjon for dette er mangelfull (3-6). Det er ukjent hva som er det optimale 25(OH)D-nivået hos gravide, men nivået bør være minst 50 nmol/L, slik som hos befolkningen generelt (7).

ANBEFALTE DOSER VED VITAMIN D-MANGEL
Uavhengig av graviditet foretrekkes vitamin D3 fremfor vitamin D2, da data tyder på at vitamin D3 er mest effektiv (1, 4). Angitte doser nedenfor er for vitamin D3 (kolekalsiferol).

Norske anbefalinger for voksne generelt
Anbefalt inntak for gravide uten påvist mangeltilstand er 10 µg (400 IE) (1, 5, 8) (noen kilder anbefaler 15 µg (600 IE) (2, 7). Vi har ikke funnet noen norske spesifikke doseringsanbefalinger til gravide med vitamin D-mangel, men følgende doseringsforslag foreligger for voksne generelt.

Nasjonal veileder i endokrinologi
- Ved 25-(OH)D-nivå 26-50 nmol/L: 4000 IE x 1 daglig i 8 uker.
- Ved 25-(OH)D-nivå <25 nmol/L: 60 000 IE x 1 ukentlig i 6-8 uker eventuelt 4000 IE x 1 daglig i 3 måneder.

Målområdet for 25-(OH)D er 50-125 nmol/L. Kontroll av 25-(OH)D anbefales etter 3 måneder. Etter at målverdi er oppnådd kan pasienten settes på for eksempel Calcigran Forte (kalsiumkarbonat/kolekalsiferol) 1000 mg/800 IE x 1 (1).

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL)
- Ved 25-(OH)D-nivå 25-50 nmol/L: 800-2400 IE daglig eller 5600-11 200 IE x 1 per uke
- Ved 25-(OH)D-nivå <25 nmol/L: 2400-4000 IE daglig eller 16 800-28 000 IE x 1 per uke i 3-6 måneder (2).

Anbefalinger ved vitamin D-mangel hos gravide
Dersom det er påvist vitamin D-mangel hos gravide, bør det gis ekstra tilskudd av vitamin D frem til plasmanivåene er normale igjen (9). Ulike kilder gir noe ulik informasjon om hvilke doser som bør benyttes ved vitamin D-mangel hos gravide. Noen er svært tilbakeholdne og anbefaler 600-800 IE daglig (7), mens de fleste anbefaler høyere doser når det er påvist mangel. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) Committee Opinion kom i 2011 med en generell anbefaling om 1000-2000 IE per dag (7, 10). De viste samtidig til at dokumentasjon på sikkerhet ved høye doser vitamin D ikke forelå, men at de fleste eksperter er enige om at doser opptil 4000 IE per dag er trygt også for gravide (10).

Det er i etterkant publisert flere studier, inkludert flere randomiserte kontrollerte studier, på bruk av ulike doser vitamin D3-tilskudd hos gravide. I flere av disse har pasientene fått 2000 IE eller 4000 IE (i noen tilfeller også høyere), uten at det er påvist noen skadelige effekter. Som forventet har 4000 IE vært mer effektiv i å heve serumkonsentrasjon av 25-(OH)D enn lavere doser (3, 11). Flere kilder konkluderer nå med at 4000 IE per dag anses å være trygt for gravide, og understreker viktigheten av adekvat vitamin D-status under graviditet (3, 5, 6, 11). For eksempel konkluderte Vitenskapskomiteen for mattrygghet i 2013 med at 4000 IE (100 µg) per dag er trygt for voksne, inkludert gravide. Dette representerer et daglig inntak (fra alle vitamin D-kilder) folk flest kan innta gjennom hele livet uten risiko for helseskade (12).

Vi har funnet en britisk retningslinje for Oxford University Hospitals hvor det er angitt en algoritme for behandling av vitamin D-mangel hos gravide (5 - vedlagt). I følge denne bør gravide med 25-(OH)D-nivå < 30 nmol/L få 4000 IE vitamin D3 per dag i seks uker. Videre behandling styres etter oppnådd vitamin D-nivå. Dersom fortsatt < 30 nmol/L kontinueres 4000 IE per dag, dersom 30-50 nmol/L kan man gå over til 2000 IE per dag. Ved > 50 nmol/L anbefales 1000 IE per dag.

KONKLUSJON
Påvist vitamin D-mangel hos gravide bør behandles adekvat, da lav vitamin D-status har vært assosiert med flere svangerskapskomplikasjoner og uheldig påvirkning på fosteret. Den aktuelle pasienten har en betydelig mangel, og anbefalt dosering vil ifølge flere kilder vi har funnet forslagsvis være 4000 IE vitamin D3 per dag. Dette anses å være en trygg dose også under graviditet.

Referenser:
  1. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi. Vitamin D-mangel. (Sist oppdatert: 2015).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin D-mangel. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 15. mai 2018).
  3. Wagner CL, Hollis BW et al. Vitamin D administration during pregnancy as prevention for pregnancy, neonatal and postnatal complications. Rev Endocr Metab Disord 2017; 18: 307-22.
  4. RELIS database 2016; spm.nr. 4639, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
  5. Oxford University Hospital, NHS Foundation Trust. Vitamin D supplements in pregnancy. https://www.oxfordshireccg.nhs.uk/professional-resources/documents/clinical-guidelines/endocrinology/Vitamin-D-supplementation-in-pregnancy-guideline.pdf (Sist oppdatert: 28. april 2016)
  6. Royal College of Obstetricians and Gynaecollogists. Vitamin D in pregnancy. Scientific Impact Paper No. 43 June 2014. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/vitamin_d_sip43_june14.pdf
  7. Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. Version 45.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. oktober 2018).
  8. Helsedirektoratet. Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet. www.helsedirektoratet.no (Utgitt: 1. mars 2014)
  9. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 501-2.
  10. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 495: Vitamin D: Screening and supplementation during pregnancy. Obstet Gynecol 2011; 118(1): 197-8.
  11. Enkhmaa D, Tanz L et al. Randomized trial of three doses of vitamin D to reduce deficiency in pregnant Mongolian women. EBioMedicine 11. desember 2018.
  12. Vitenskapskomiteen for mattrygghet. Vurdering av maksimumsgrenser for vitamin A og vitamin D i kosttilskudd. http://vkm.no/ (Publisert: 10. januar 2013).