Erfaringer med langtidsbruk av venlafaksin
Fråga: En pasient i 60-årene har brukt Efexor (venlafaksin) 150-225 mg daglig mot angst i 20 år, med god effekt. Psykiaterne har ikke klart å komme opp med et brukbart/effektivt alternativt, men uttrykker samtidig bekymring over langtidsbruken da ingen av dem har erfaring med så lang tids bruk. Hva er erfaringen med så lang tids bruk? Henvendelse fra allmennlege.
Svar: Randomiserte kontrollerte studier med venlafaksin har en varighet fra 8 - 12 uker og opp til 1/2 - 1 år. Vi har ikke funnet litteratur som beskriver erfaringer med bruk av venlafaksin over så lang tid som i denne pasientens tilfelle.
Venlafaksin
Venlafaksin fikk markedsføringstillatelse i Norge tidlig i 1999 og er godkjent til behandling og forebygging av depressive episoder samt behandling av angstlidelser. Doseringen ved angst er 75 mg initialt, økende til maksimalt 225 mg. Det angis i preparatomtalen at pasientene bør behandles over en tilstrekkelig lang periode, vanligvis over flere måneder eller lengre. Behandlingen bør revurderes med jevne mellomrom for den enkelte pasient (1).
Bivirkninger
Basert på det som er beskrevet i preparatomtalen anser vi at det ved langtidsbruk av venlafaksin er særlig viktig å monitorere intraokulært trykk (trangvinkelglaukom), blodtrykk (økning), hjertefrekvens (økning) og hjerterymte (QT-forlengelse, TdP, ventrikkelarytmi). Relevansen av dette øker også med økende alder.
Som for de fleste andre legemidler er det også for venlafaksin kommet spontane rapporter om mistenkte bivirkninger etter markedsføring. vi understreker at dette er hendelser hos enkeltpasienter, og at noen sikker årsakssammenheng mellom venlafaksin og den mistenkte bivirkningen ikke er etablert. Noe av dette er symptomer som utvikles over tid, og som derfor vurderer kan være relatert til langtidsbruk. I denne kategorien finner vi psykiatriske symptomer (for eksempel forvirringstilstander og depersonalisering), nevrologiske sykdommer (for eksempel tardive dyskinesier, koordinasjons- og balanseforstyrrelser), pankreatitt, hepatitt, urininkontinens (1). Vi understreker at dette er eksempler på enkeltrapporter, og at verken risikofaktorer eller faktisk årsakssammenheng er fastslått.
Seponering
Brå seponering av venlafaksin bør unngås. Preparatomtalen foreslår på generelt grunnlag gradvis nedtrapping over minst 1-2 uker, men viser også til at risikoen for avvenningssymptomer kan være avhengig av faktorer som behandlingsvarighet, behandlingsdose og hastigheten av dosereduksjon. I kliniske studier oppstod seponeringssymptomer hos 31 % av pasientene. Svimmelhet, sensoriske forstyrrelser (inkludert parestesi), søvnforstyrrelser (inkludert insomni og intense drømmer), agitasjon eller angst, kvalme og/eller oppkast, tremor og hodepine er de vanligste rapporterte reaksjonene (SPC).
Forfatterne av en oversiktsartikkel publisert i 2018 som omhandler seponering og seponeringssymptomer for venlafaksin og andre serotonin-noradrenalin-reopptakshemmere (SNRI) fant ut fra randomiserte kontrollerte og åpne studier at 23 - 78 % av pasientene som brukte venlafaksin fikk seponeringssymptomer. Det kliniske bildet beskrives som svært variabelt, og det samme gjelder tidsforløpet for seponeringsreaksjonene. Vi viser til artikkelen for detaljer (2 - vedlagt).
Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) skriver som en generell regel at nedtrapping av antidepressiva bør foregå over 4-8 uker, mens nedtrappingen bør ta lengre tid (tre måneder eller mer) etter vedlikeholdsterapi. I tilfeller der også langsom nedtrapping tolereres dårlig, bør man vurdere å skifte fra et preparat med kort halveringstid til et preparat med lang halveringstid før nedtrapping (3). Denne strategien er også nevnt i (2).
KONKLUSJON
Behandlingstiden for tilstander der venlafaksin er indisert er vanligvis betydelig kortere enn hos denne pasienten, og vi har ikke funnet studier eller annen dokumentasjon for verken effekt eller sikkerhet ved så lang tids bruk. Pasienten er i ferd med å nå en alder der risikoen for for eksempel hjertesykdom er økt, og vi kan ikke utelukke at venlafaksin kan bidra i negativ retning her. Vi oppfordrer til jevnlig monitorering av blodtrykk og hjertefrekvens, samt intraokulært trykk.
Dersom det er aktuelt å seponere venlafaksin anbefaler vi at dette gjøres gradvis og over lang tid. Både høy dose og lang behandlingsvarighet ser ut til å kunne øke risikoen for seponeringssymptomer. Det kan ofte være utfordrende å skille seponeringssymptomer fra oppblussing av underliggende sykdom.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17.08.2018).
- Fava GA, Benasi G et el. Withdrawal symptoms after serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor discontinuation: systematic rewiev. Psychoter Psychosom 2018; 87:195-203.
- Norsk elektronisk legehåndbok. Antidepressiva seponeringssyndrom. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 21.09.2016).