Frågedatum: 2019-01-30

RELIS database 2019; id.nr. 5558, RELIS Nord-Norge

Vortioksetin og behandling av angst

Fråga: Henvendelse fra lege: En ung mann behandles for angst. Pasienten har startet med vortioksetin (Brintellix) for dette. Han har i tillegg Asperger. Kan dere identifisere noe dokumentasjon for bruk av vortioksetin i slike tilfeller?

Svar: Kort om Voritoksetin
Vortioksetin har en multimodal reseptorprofil, og prekliniske data indikerer at vortioksetin er en 5-HT₃-, 5-HT₇ - og 5-HT_1D-reseptorantagonist, partiell 5-HT_1B-reseptoragonist, 5-HT_1A-reseptoragonist og hemmer av 5-HT-transportøren. Dette fører til modulering av nevrotransmisjonen i flere systemer, inkludert hovedsakelig serotonin, men sannsynligvis også noradrenalin-, dopamin-, histamin-, acetylkolin-, GABA- og glutamatsystemet. Denne multimodale aktiviteten anses å være ansvarlig for de antidepressive og angstdempende effektene og for bedring av kognitiv funksjon, læring og hukommelse observert med vortioksetin i dyrestudier. Det nøyaktige bidraget av de ulike virkningsmekanismene på farmakodynamisk profil er uklart og forsiktighet anbefales når data fra dyreforsøk ekstrapoleres til menneske (1).

Vortioksetin og angst
Vortioksetin er kun godkjent for hos voksne med depressive epiosoder, og ikke ved angst isolert. RELIS vurderte i 2017 dokumentasjonen for vortioksetin mot generalisert angstlidelse (GAD), og fant da en metaanalyse fra 2016 med totalt fire kliniske studier ved GAD (2). Metaanalysen viste ingen signifikant bedring i GAD ved bruk av vortioksetin, uavhengig av dose (2,5 mg, 5 mg eller 10 mg daglig), og forfatterne konkluderte med at tilgjengelig dokumentasjon ikke støtter bruk av vortioksetin i behandling av GAD. Vi fant på det tidspunktet ikke annen litteratur som støttet bruk av voritoksetin ved denne indikasjonen (2).

Vi påpekte imidlertid at angst kan være en del av symptombildet ved depresjon. I preparatomtalen er det angitt at voritoksetin viste effekt i korttidsstudier hos voksne deprimerte pasienter med sterke angstsymptomer, men altså ikke ved generalisert angstlidelse (2).

Oppdatert søk
Vi har ikke identifisert nyere studier på bruk av vortioksetin ved angst. I en industrisponset studie har Christensen og medarbeidere imidlertid publisert en post hoc analyse av tidligere datamateriale på vortioksetin. Tidligere analyser har ifølge forfatterne vist at vortioksetin har en mer uttalt effekt på depresjon hos pasienter med "høyere" stillinger, muligens forklart med at slike pasienter har et relativt høyere nivå av motivasjon og resiliens, og dermed et større potensiale for kognitiv forbedring under behandling vortioksetin. Ved å reanalysere data fra to tidligere studier, en på akutt behandling av angst og en på forebygging av tilbakefall, har forfatterne undersøkt hvorvidt en slik hypotese for isolert effekt i enkelte populasjoner kan genereres også for angst. Sistnevnte studie hadde et åpent design de første 20 ukene med en etterfølgende dobbelblind behandlingsperiode på 24-56 uker. Effekt ble i begge studier hovedsakelig målt med HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale). Forfatterne konkluderer med at de i reanalysen observerte en mer uttalt effekt hos pasienter med høyere stillinger (professional or associate professional position) sammenlignet med studiepopulasjonen som helhet. Det er imidlertid viktig å understreke at slik reanalyse av tidligere studier ikke kan brukes til å trekke konklusjoner for vortioksetins effekt ved GAD hos pasienter med "høyere" stilling. Dette må eventuelt testes ut i nye studier. Andelen pasienter med slik stillingskategori er også lav, noe som kan ha påvirket resultatene (4 ).

Angst og Asperger syndrom
Oppslagsverket UpToDate angir at angst hos barn og ungdom med Asperger skal behandles med samme tilnærming som hos de uten Asperger. Selv om bruk av SSRI ikke spesifikt er kartlagt i denne pasientpopulasjonen, er det ifølge UpToDate rasjonelt å forsøke SSRI basert på dokumentasjonen legemidlene har ved angst hos barn og ungdom uten Asperger (5). I verken UpToDate eller Maudsley har vi funnet spesifikk omtale av farmakologisk behandling angst eller depresjon hos voksne pasienter med Asperger syndom (6). I Oppslagsverket Maudsley prescribing guidelines in psychiatry påpeker imidlertid at barn og unge med autismespekterforstyrrelser kan være mer følsomme for bivirkninger av medisiner. Om dette er overførbart til den voksne populasjonen er ikke angitt, men det foreslås å ha en "start low and go slow"-tilnærming til oppstart med medikamentell behandling (6).

VURDERING
Vortioksetin er ikke godkjent ved generalisert angstlidelse, og det er heller ikke vist effekt ved angst isolert. Angstspesifikke symptomer ved depresjon kan imidlertid reduseres, men vortioksetin er heller ikke et førstevalg ved depressiv lidelse.

Bruk av vortioksetin hos pasienter som også har Asperger er ikke undersøkt. Andre antidepressiva/anxiolytika er for øvrig lite undersøkt i denne pasientpopulasjonen, men enkelte oppslagsverk anbefaler at medisiner med dokumentasjon hos ungdom uten autismespekterforstyrrelser vurderes først (enkelte SSRI). Hvorvidt slik tilnærming er overførbart til voksne er usikkert. Dersom vortioksetin skal kontinueres i aktuelt tilfelle, er dette å betrakte som off-label forskriving og det påhviler da forskriver et ekstra ansvar å følge opp pasienten.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Brintelix. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 30. januar 2019).
2. RELIS database 2015; spm.nr. 6570, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
3. Langaas HC, Spigset O. Effekt og sikkerhet av Brintellix (vortioksetin) mot depresjon. www.relis.no (Publisert: 18. novebember 2014).
4. Christensen MC, Loft H et al. Efficacy of vortioxetine in working patients with generalized anxiety disorder. CNS Spectr 2017: 1-9.
5. von Hahn LE. Asperger syndrome (a specific autism spectrum disorder): Management and prognosis in children and adolescents Version 16.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. september 2018).
6. Taylor D, Paton C et al. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry 2018; 13th ed.: 504-509.