Kan urinsyregikt skyldes kandesartan?
Fråga: En pasient med hjertesvikt er i gang med opptitrering av medikamenter og har ved bytte fra lisionopril til kandesartan på grunn av hoste fått økte urinsyregiktplager. Ukentlig dukker det opp symptomer på urinsyregikt i forskjellige ledd. Først stortåas grunnledd, deretter kne, så ankel. Nyrefunksjonen er grei (GFR 77) og bedre enn siste prøve for 1 måned siden. Det står ikke i Felleskatalogen at kandesartan kan gi urinsyregikt, men dette mistenkes nå. Har RELIS mer kunnskap om dette?
Svar: Kandesartan og serum-urinsyre
Verken urinsyregikt eller økte nivåer av urinsyre er nevnt i preparatomtalen for kandesartan (1). Vi har heller ikke funnet hyperurikemi eller urinsyregikt omtalt for kandesartan i våre oppslagsverk om legemiddelbivirkninger eller ved søk i PubMed.
Angiotensin II-reseptorantagonister og serum-urinsyre
I en oversiktsartikkel fra 2015 konkluderer forfatterne med at losartan er den eneste angiotensin reseptor II-blokkeren (ARB) som har demonstrert en signifikant reduksjon i urinsyrenivå. Oversiktsartikkelen er basert på åtte studier med losartan enten som monoterapi eller i kombinasjon med tiazid, sammenlignet med andre ARB (blant annet kandesartan) eller placebo, hos pasienter med podagra eller hyperurikemi. Ingen av studiene hadde imidlertid anfall av urinsyregikt som endepunkt. Det er kun gjort serumkonsentrasjonsmålinger av urinsyre og forfatterne av oversiktsartikkelen understreker at den kliniske betydningen av losartan-assosiert reduksjon i urinsyrenivå derfor er ukjent (2).
En artikkel i UpToDate trekker fram losartan som foretrukket ARB til pasienter med risiko for hyperurikemi. Dette er basert på en større (N = 24 700) kasus-kontrollstudie publisert i 2012 som fant at losartan (og kalsium kanalblokkere) er assosiert med lavere risiko urinsyregikt hos hypertonikere, mens diuretika, betablokkere, ACE-hemmere og andre ARB enn losartan er assosiert med økt risiko (3).
Hjertesvikt og serum-urinsyre
Mange pasienter med hjertesvikt bruker diuretika, særlig initialt og i påvente av opptitrering til optimale doser med ACE-hemmer eller ARB. Både tiazider (hydroklortiazid) og loop-diuretika (furosemid, bumetanid) øker renalt reopptak av urinsyre og gir dermed øgså økte nivåer av serum-urinsyre. Det er ikke angitt her verken om eller hvor mye diuretika den aktuelle pasienten bruker. Dersom kandesartan her gis som kombinasjonspreparat med diuretikum (hydroklortiazid) bør dette seponeres og ersatattes med monobehandling med ARB. Salisylater kan også forårsake urinsyreretensjon og hyperurikemi, men lavdosebehandling med acetyl salisylsyre (ASA) er ikke antatt å være assosiert med dette. En begrenset økning i urinsyre er observert den første uken etter oppstart med lavdosert ASA, men deretter normaliserte nivået seg (4).
Tiltak ved gjentatte anfall av urinsyregikt
Gjentagende anfall av urinsyregikt er indikasjon for forebyggende behandling, og allopurinol er førstevalget. Behandlingsmålet er da serum-urinsyre < 360 mmol/L (5,6) . Det må også nevnes at urinsyrenivået i blodet er påvirkelig av kosthold. I Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) finnes en artikkel om urinsyregikt som kan være nyttig, blant annet gis det her en oversikt over purininnholdet i ulike matvarer (7).
KONKLUSJON
Vi har ikke funnet opplysninger om kandesartan som årsak til hyperurikemi eller urinsyregikt i våre oppslagsverk eller ved søk i PubMed. Dersom pasienten ikke bruker diuretika, eller det ikke er andre mer sannsynlige forklaringer på økte urinsyregikt-plager ved overgang til kandesartan, bør tilfellet derfor meldes som en mistenkt legemiddelbivirkning. Det finnes data som indikerer at losartan kan være å foretrekke blant angiotensin II reseptorblokkerne hos pasienter med hyperurikemi, men dokumentasjonen fordette er begrenset. Gjentatte urinsyregiktanfall er for øvrig indikasjon for profylaktisk behandling, fortrinnsvis med allopurinol.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 08.05.2018).
- Wolff ML, Cruz JL et al. The effect of angiotensin II receptor blockers on hyperuricemia. Ther Adv Chronic Dis 2015;6(6):339-46.
- Becker MA, Mount DB. Asymptomatic hyperuricemia. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 06.02.2019).
- Tisdale JE, Miller DA (eds). Drug-induced diseases. Prevention, detection, and management. 2nd ed 2010: s 107-8.
- Uhlig T, Eskild T. Urinsyregikt – nytt innen diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Legeforen 2016;136: 1804-7
- Becker MA, Gaffo AL. Clinical manifestations and diagnosis of gout. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (09.10.2018).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Urinsyregikt. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 02.01.2019).