Bytte av opioid ved toleranse for morfin
Fråga: En pasient som behandles palliativt med opioider på grunn av smertegivende skjelettmetastase har fått byttet ut 600 mg morfin daglig med oksykodon. Pasienten hadde fortsatt god effekt av bolusdoser og ingen bivirkninger, heller ikke tegn til opioidindusert hyperalgesi. Legen spør om det ikke ville være mer hensiktsmessig å bytte til et preparat mer ulikt morfin enn oksykodon dersom det oppstår toleranse. Kunne fentanyl være et alternativ? Er det noe tak for hva som er høyeste dose?
Svar: VURDERING
Vi har ikke funnet entydige anbefalinger for hvilket opioid man bør bytte til ved toleranseutvikling for morfin ved palliativ smertebehandling ved kreft. Full-reseptoragonister som fentanyl, hydromorfon, oksykodon og metadon er alle aktuelle. Det er ingen øvre grense for hvor høyt opioider kan doseres så lenge det ikke er uakseptable bivirkninger.
Opioidrotasjon
De siste tiårene har det vært vanlig å anbefale opioidrotasjon ved langtidsbruk i palliativ kreftbehandling. Det er antatt at bytte av opioid kan bidra til bedre balanse mellom smertelindring og bivirkninger. Både tegn på toleranseutvikling, som utilstrekkelig smertelindring eller hyperalgesi, eller bivirkninger kan gi grunnlag for å bytte opioid (1). Endringer i pasientens kliniske tilstand, som nyre eller leversvikt kan gjøre et bytte nødvendig, eller dersom kreftsykdommen gjør at annen administrasjonsform med annet preparat er mer aktuell (2,3).
Det er gjort flere studier på opioidrotasjon, men ifølge nye og omfattende litteraturgjennomganger finnes ikke store, prospektive, dobbelt-blindende randomiserte studier. Kunnskapen er stort sett basert på små studier, ekstrapolering av farmakologiske egenskaper og erfaringsbasert ekspertkunnskap (3).
Valg av opioid ved bytte
Vi har ikke funnet dokumentasjon som entydig peker på hvilket opioid som skal velges dersom det er aktuelt å bytte fra morfin. Generelt er det rene µ-reseptor-fullagonister som er anbefalt, det vil si at man ved bytte bør endre til morfin, oksykodon, fentanyl, hydromorfin eller metadon. Peroral administrasjon er å foretrekke (1), men om en allerede er i gang med smertepumpe kan det være hensiktsmessig å fortsette med dette.
Transdermalt fentanyl kan være en god løsning, men feber eller mye svetting kan bidra til uforutsigbar plasterfunksjon. Ved høye døgndoser vil det dessuten være nødvendig med et stort antall plaster, noe som kan være upraktisk. Dersom pasienten har lever eller nyresvikt, kan det være hensiktsmessig å bytte til et opioid uten aktive metabolitter, som fentanyl eller metadon. Oksykodon har aktive metabolitter, men det er usikkert hvilke konsekvenser opphopning av disse har ved nyresvikt (2). Metadon kan være et godt alternativ for flere pasienter, men dette krever en mer langvarig bytteprosess. Høye metadondoser og rask doseøkning gir risiko for uønskede hendelser som kan være spesielt vanskelig å håndtere på grunn av den lange halveringstiden. Ved obstipiasjonsproblematikk peker flere retningslinjer på at bytte til fentanyl eller metadon kan være hensiktsmessig (3).
Maksimaldosering av opioid
Generelt anbefales det å øke dosen til det oppnås en akseptabel balanse mellom analgetisk effekt og bivirkninger. Det er akseptert praksis å fortsette doseøkning uten å være begrenset av tak før høyeste dose. Videre doseøkning bør unngås ved plagsomme bivirkninger, dersom observasjoner tyder på at videre gradvis doseøkning ikke gir bedre smertelindring, eller dersom det er ubehag knyttet til administrasjonen (for eksempel et stort antall tabletter). Ifølge UpToDate er doser høyere enn 200mg morfin sjelden nødvendig for å håndtere kreftsmerter. Ved doser som overskrider dette, bør man revurdere strategien for å oppnå smertelindring (1). En bør vurdere opioidrotasjon og ikke-farmakologiske tiltak.
Ved skjelettmetastaser kan glukokortikoider gi lindring (4), og i enkelte tilfeller kan palliative kirurgiske tiltak være aktuelle.
- Portenoy RK, Mehta Z et al. Cancer pain management with opioids: Optimizing analgesia. Version 71.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mars 2019).
- Schuster M, Bayer O et al. Opioid Rotation in Cancer Pain Treatment. Dtsch Arztebl Int 2018; 115(9): 135-42.
- Fredheim OMS, Husby KM et al. Opioidrotasjon og metadon i smertebehandling. Tidsskr Nor Legeforen 2006; 126: 2272-4
- White P, Arnold R et al. The use of corticosteroids as adjuvant therapy for painful bone metastases: A large cross-sectional survey of palliative care providers. Am JHospice Palliative Med 2018; 35(1), 151–8.