Samtidig bruk av aktivt kull og dimetylfumarat
Fråga: Henvendelse fra farmasøyt: Pasient som bruker Tecfidera (dimetylfumarat) mot MS, skal begynne med aktivt kull i tablettform på fast basis. Pasienten er bekymret for om dette vil nedsette nedsette effekt av Tecfidera.
Svar: Tecfidera (dimetylfumarat) er et peroralt administrert legemiddel formulert som enterokapsler som doseres to ganger daglig. På grunn av enterodrasjeringen er absorpsjonen noe forsinket (Tmax angis å være 2-2,5 timer). Peroralt administrert dimetylfumarat gjennomgår rask presystemisk hydrolyse ved hjelp av esteraser og omdannes til den primære metabolitten monometylfumarat, som også er aktiv. Dimetylfumarat er ikke målbar i plasma etter peroral administrasjon. Ifølge produsenten ble derfor alle farmakokinetiske analyser utført ved måling av konsentrasjonen av monometylfumarat i plasma (1). Vi er ikke kjent med at det ved bruk av dette legemidlet rutinemessig foretas noen serumkonsentrasjonsmålinger (2), eller at det er andre lett tilgjengelige metoder for å sjekke eventuelt redusert absorpsjon.
Vi har ikke funnet noen spesifikke opplysninger om interaksjon mellom dimetylfumarat og aktivt kull. Aktivt kull, også kalt medisinsk kull, har svært stor overflate og kan adsorbere og dermed redusere absorpsjonen av mange forskjellige stoffer, inkludert de fleste legemidler. Aktivt kull brukes først og fremst i forbindelse med akutte orale forgiftninger, med den hensikt at forgiftningsagens skal bindes til kullet og elimineres via feces før systemisk absorpsjon. Ved akutte forgiftninger gis medisinsk kull i forholdsvis høy dose, som regel 50 gram til voksne (3).
Fast bruk av medisinsk kull på andre indikasjoner må forventes å kunne redusere absorpsjonen av de fleste peroralt administrerte legemidler. Det er imidlertid vanskelig å forutsi i hvilken grad en slik interaksjon vil være klinisk relevant. Faktorer som trolig vil være av betydning er hvilken dose kull som brukes, hvor hyppig kull administreres, og på hvilket tidspunkt henholdsvis kulltabletter og legemidler inntas. Interaksjonsdatabasen Stockleys Drug Interactions viser til noen få interaksjonsstudier med lave doser medisinsk kull (noen få gram daglig) og enkelte utvalgte legemidler. Lave doser medisinsk kull hadde liten effekt på absorpsjonen av ciprofloksacin og p-piller (i sistnevnte tilfelle forutsettes kullet gitt 3 timer etter og minst 12 timer før inntak av p-pillen). Det var videre kun beskjeden reduksjon i absorpsjon av nizatidin og amlodipin. En kasuistikk indikerer klinisk betydelig reduksjon i effekten av mitobronitol (et cytostatikum) (4). En annen kasuistikk beskriver betydelig reduksjon i serumkonsentrasjon av fenobarbital etter at pasienten også begynte med medisinsk kull 6 gram daglig administrert samtidig med fenobarbital (reduksjon fra 24,8 mg/L til 4,3 mg/L). Tmax for fenobarbital er 1,1 time og ved å utsette administrasjon av kullet til minst 1,5 time etter fenobarbitaldosen økte absorpsjonen av fenobarbital en del, men var fortsatt ikke tilbake som før oppstart med kull (4, 5).
KONKLUSJON
Aktivt kull vil kunne nedsette effekten av peroralt administrerte legemidler, men dette er i liten grad undersøkt i andre sammenhenger enn ved akutte forgiftninger. Vi har ikke funnet dokumentasjon spesifikt for dimetylfumarat. Vi anser likevel at risikoen for redusert absorpsjon er reell, men omfang og klinisk betydning er vanskelig å forutsi. Vi er heller ikke kjent med at det foreligger noen lett tilgjengelige metoder for å måle serumkonsentrasjon av legemidlet.
Det fremkommer ikke av spørsmålet hvorfor pasienten skal starte på fast behandling med aktivt kull eller hvilke doser som skal brukes. Vi anbefaler at problemstillingen diskuteres med legen/nevrologen som er ansvarlig for MS-behandlingen.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Tecfidera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2019).
- Farmakologiportalen. www.farmakologiportalen (Søk: 26. mars 2019)
- Giftinformasjonen. Medisinsk kull - standard dosering. www.helsebiblioteket.no (Sist oppdatert: 2016)
- Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 2. mars 2019).
- Tanaka C, Yagi H et al. Decreased phenobarbital absorption with charcoal administration for chronic renal failure. Ann Pharmacother 2004; 38(1): 73-6.