Østrogen som osteoporosebehandling til pasient i 60-årene
Fråga: Kan HRT (østrogen) som tillegg til bisfosfonat være et alternativ hos en kvinne i 60-årene (6 år siden menopause) med betydelig glukokortikoidindusert osteoporose? Hun har tidligere hatt marginal effekt av bisfosfonat, og fikk derfor Forsteo (teriparatid) injeksjoner, som har gitt økt beintetthet men hvor maksimal behandlingstid nå er nådd. Pasienten har ingen kjente risikofaktorer for hjerte-kar-sykdom eller tromboembolisk sykdom og er fysisk aktiv, med blant annet med svømming. Hvor lenge kan hun eventuelt bruke HRT? Kan plaster være aktuelt? Er tibolon et alternativ her?
Svar: Vurdering Østrogenbehandling vil kunne bremse osteoporoseutviklingen, men bør i utgangspunktet unngås på grunn av risiko for kreft, hjerte/karsykdom, demens og tromboembolisk sykdom. Tilleggseffekten av østrogen i tillegg til bisfosfonat er usikker. Dersom man likevel vurderer at nytten av østrogentilskudd overstiger risikoen (for eksempel ved samtidig behov for østrogentilskudd på grunn av overgangsplager), bør eventuell bruk skje etter informert samtykke fra pasienten.
Eventuelt østrogentilskudd bør kombineres med progestin. Tibolon kan være et alternativ til østrogen/progestin, men risikoen for brystkreft er som for østrogen.
Denosumab kan vurderes hos denne pasienten.
Bakgrunn
Østrogen/progestintilskudd er et effektivt tiltak ved osteoporose som ser ut til å forebygge brudd. På grunn av økt risiko for blant annet brystkreft og dyp venetrombose, anbefales slik behandling bare hos kvinner som har behov for lindring av postmenopausale plager eller som av spesielle årsaker har ønske om å benytte østrogen (1). Norsk elektronisk legehåndbok viser til den europeiske legemiddelnemnden som foreslår følgende indikasjon for kvinner <60 år: Forebygging av osteoporose hos postmenopausale kvinner med høy risiko for framtidig brudd, dersom hun ikke tåler, eller har kontraindikasjoner, mot andre legemiddel godkjent for å forebygge osteoporose (2). Hos denne pasienten som er over 60 år er det grunn til spesiell tilbakeholdenhet med østrogentilskudd.
Østrogen har anabole effekter som blant annet gir økt risiko for endometriekreft, men dette motvirkes langt på vei dersom progestin gis samtidig. Kombinasjonspreparater med østrogen og progestin bør derfor foretrekkes.
Østradiol/noretisteron finnes som plaster. Blant godkjente indikasjoner er osteoporoseprofylakse hos postmenopausale kvinner med høy risiko for fremtidige osteoporotiske brudd, og som ikke tolererer andre legemidler som er godkjent ved osteoporoseprofylakse, eller dersom disse er kontraindisert. Behandlingen er tiltenkt kvinner som har vært postmenopausale >1 år. Erfaring med behandling av kvinner >65 år er begrenset. Forsiktighet bør utvises ved bading eller andre aktiviteter slik at plasteret ikke løsner. Dersom plasteret faller av (f.eks. etter anstrengende fysisk aktivitet, kraftig svetting, eller friksjon fra tettsittende klesplagg), kan samme plaster appliseres på nytt på et annet hudområde (3).
Det er altså god grunn til å være tilbakeholden med østrogensubstitusjon, og pasienten må informeres godt og samtykke til behandlingen bør journalføres.
Ikke-hormonell behandling
Behandling med bisfosfonater bør som en hovedregel revurderes etter 3-5 år da den frakturforebyggende effekten synes å avta etter denne tiden, samtidig som risikoen for atypiske femurfrakturer øker etter 3 års behandling (4). I dette tilfellet angis at pasienten har hatt marginal effekt av tidligere bisfosfonat-behandling. Re-start med bisfosfonat anses likevel som aktuelt da det er vist at dette kan bevare den økningen i bentetthet som er oppnådd med teriparatid. Blant bisfosfonatene er alendronat og risedronat dokumentert ved glukokortikoid-indusert osteoporose (5).
Kombinasjonsbehandling bisfosfonat og østrogen
UpToDate anbefaler ikke å kombinere bisfosfonater med østrogen fordi tilleggseffekten i beste fall vil være helt marginal, og på grunn av økt fare for bivirkninger. Det er også gjort teoretiske betraktninger om at for stor hemming av benmetabolismen kan gi økt skjørhet i skjelettet og økt risiko for atypiske brudd. Bisfosfonater og østrogen virker på benmetabolismen ved ulike mekanismer. For østrogen er det fare for akselerert bentap etter seponering, noe som ikke er tilfelle for bisfosfonater (6).
Kombinasjonen av alendronat og raloksifen er vist å gi mer gunstig effekt på bentetthet enn hvert middel alene, men det er usikkert om kombinasjonen gir bedrebruddbeskyttelse enn monoterapi (6).
Tibolon
Tibolon er et syntetisk steroid med både østrogen-, progesteron og androgeneffekter. Det har østrogeneffekt på vaginalslimhinne og beinvev, mens progestineffekten på endometriet er tilstrekkelig til å hemme blødning. Godkjent indikasjon er «Osteoporoseprofylakse hos postmenopausale kvinner som har høy risiko for fremtidige frakturer, og som ikke tåler andre legemidler godkjent for osteoporoseprofylakse eller der slike legemidler er kontraindisert», og tibolon er derfor strengt tatt ikke indisert hos denne pasienten. Tibolon skal ha positiv virkning på libido og sinnstilstand. Den vanligste bivirkningen er blødningsforstyrrelser, særlig den første måneden. Sjeldnere bivirkninger er hodepine, svimmelhet, kvalme, ødemer, kløe, vektøkning, eksantem, hirsutisme, depresjon. Kontraindikasjoner er hormonavhengig kreft (brystkreft), gjennomgått tromboembolisk sykdom og alvorlig leversykdom (7).
Tibolon har økt risiko for brystkreft i samme grad som østrogen (7), så avveiing av nytte mot risiko og krav til informasjon og samtykke fra pasient er tilsvarende som for østrogensubstitusjon.
Denosumab
Denosumab (Prolia) er et alternativt behandlingsprinsipp hvor osteoklastaktivitet hemmes ved at et monoklonalt humant antistoff binder seg til RANK, en osteoklastreseptor. Behandlingen er dokumentert å gi beintetthetsøkning hvertfall tilsvarende bisfosfonater, dessuten forebygges både ryggbrudd og perifere brudd. Denosumab gis som subkutan injeksjon to ganger årlig, og er godkjent til behandling av osteoporose hos postmenopausale kvinner og hos menn som har økt risiko for brudd, og til behandling av beintap assosiert med hormonbehandling hos menn med prostatakreft med økt risiko for brudd (8).
UpToDate angir at denosumab kan være nyttig hos noen pasienter med glukokortikoid-indusert osteoporose. Samtidig vises det til data som indikerer økt risiko for vertebrale frakturer etter avsluttet behandling med denosumab, og forfatterne anbefaler videre behandling med bisfosfonat for å hindre raskt beintap og vertebrale frakturer dersom denosumab-behandlingen avsluttes (5).
Denosumab er et kostbart behandlingsalternativ, men er etter vår vurdering aktuelt ved utilstrekkelig effekt eller uholdbare bivirkninger av førstevalgs osteoporosebehandling.
Referenser:- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T17.2 Osteoporose. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert 10. juni 2016).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Osteoporose. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 10. juli 2018).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Estalis, Sequidot. https://www.legemiddelsok.no/ (LEst 28. mars 2018).
- RELIS database 2016; spm.nr. 7194, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
- Rosen HN, Saag KG: Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Version 24.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. april 2018).
- Rosen HN, Drezner MK: Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. Version 33.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. januar 2019).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L14.1.4 Tibolon. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 21. februar 2018).
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L17.2.4 Denosumab. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 21. august 2018).