Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kan lavt hemoglobin, lave hvite og lave trombocytter være bivirkninger av rifaksimin?



Fråga: En eldre sykehjemspasient har hatt episoder med residiverende hepatisk encefalopati og har brukt rifaksimin 550 mg X 2 i minst 3 år. Er det noe dokumentasjon for langtidsbruk av dette preparatet? Pasienten har over tid fått lavt hemoglobin (Hb), lave hvite og lave trombocytter som man kan lure på er bivirkninger av medikamentet. Han har i tillegg betydelig skrumplever, ascites, varicer, lett forhøyet INR (1.4), lavt albumin (ca 24), og forhøyet ammoniakk (ca 100). Av andre legemidler brukes laktulose 30 ml x 3, Movicol 1 pose daglig, Levaxin (levotyroksin) og Imovane (zopiklon). Henvendelse fra sykehjemslege.

Svar: Hepatisk encefalopati, sekundærprofylakse
NEL anbefaler med henvisning til amerikanske retningslinjer sekundærprofylakse etter en episode med hepatisk encefalopati. Laktulose er førstevalg, og tillegg av rifaksimin er anbefalt for å forebygge tilbakefall. Varigheten av profylaktisk behandling er ikke spesifisert her (1). En oversiktsartikkel i UpToDate gir tilsvarende råd. Varigheten av profylakse er ikke konkretisert, men i følge denne kilden er det først og fremst laktulose som brukes mellom aktive episoder. Rifaksimin kan eventuelt legges til etter individuell vurdering. Identifikasjon og korrigering av underliggende, utløsende faktorer er essensielt (2). Forfatterne av en oversiktsartikkel fra 2015 viser til at probiotika kan være like effektivt som laktulose, men også her fremmes rifaksimin som add-on-terapi dersom laktulose ikke er tilstrekkelig (3). Preparatomtalen for rifaksimin angir at det skal tas hensyn til offisielle retningslinjer for korrekt bruk av antibakterielle midler og at særllige vurderinger av nytte og risiko må gjøres ved behandling utover 6 måneders varighet (4). Vi kan ikke se at profylaktisk behandling av hepatisk encefalopati eller rifaksimin er spesifikt nevnt i gjeldende nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk.

Bivirkninger av rifaksimin
Rifaksimin er et bredspektret antimikrobielt middel som virker mot de fleste Grampositive og -negative aerobe og anaerobe bakteriene, inkludert ammoniakkproduserende arter. Rifaksimin kan hemme delingen av ureadeaminerende bakterier og dermed redusere produksjonen av ammoniakk og andre forbindelser som antas å være viktige for patogenesen ved hepatisk encefalopati. Anemi er i preparatomtalen (SPC) angitt blant de kjente bivirkningene av rifaksimin. Tilfeller av trombocytopeni, unormale leverfunksjonsverdier samt unormal INR er i følge SPC rapportert (ukjent frekvens) (4). En annen kilde angir at anemi forekommer dobbelt så hyppig (8 %) hos pasienter med hepatisk encefalopati som får rifaksimin, som hos pasienter som får placebo. Her vises det også til at 11 % av pasientene som får rifaksimin får ascites (5). Ascites er imidlertid også et symptom ved leversykdom, og det kan være vanskelig å vurdere i hvilken grad legemidler er en bidragende årsak til dette.

Pasienten her oppgis å ha lavt antall hvite blodceller. Dette er ikke angitt som en kjent bivirkning av rifaksimin i de kildene vi har nevnt over, men det er publisert en kauistikk som beskriver nøytropeni hos en 45 år gammel kvinne som fikk rifaksimin forebyggende mot hepatisk encefalopati etter en annen hendelse (6).

VURDERING
Vi har ikke funnet klare anbefalinger for bruk av rifaksimin forebyggende mot residiverende hepatisk encefalopati utover 6 måneder. Laktulose fremheves som førstevalg for denne indikasjonen, men rifaksimin kan legges til ved behov og etter individuell vurdering. Anemi, trombocytopeni og endringer i INR er rapportert ved bruk av rifaksimin, mens nøytropeni bare er beskrevet i enkelttilfeller. Det er vanskelig å vurdere årsakssammenhengen mellom rifaksimin og de mistenkte hematologiske bivirkningene her. Dersom pasientens kliniske tilstand ellers tillater det kan en strategi være å seponere rifaksimin for en periode, og se om blodverdiene normaliseres. Laktulose bør i tilfelle kontinueres.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Hepatisk encefalopati. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 01.11.2015).
  2. Ferenci P. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 05.februar 2019).
  3. Liu A, Perumpail RB et al. Advances in cirrhosis: Optimizing the management of hepatic encephalopathy. World J Hepatol 2015; 7(29):2871-9.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xifaxan. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 02.november 2018).
  5. Lexicomp in UpToDate. Rifaximin: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 09.april 2019).
  6. Hynicka LM1, Silva KN. Probable rifaximin-induced neutropenia. Am J Health Syst Pharm 2012; 69(7):583-6.