Varighet av behandling med betablokker etter hjerteinfarkt
Fråga: Ved hjerteinfarkt settes nesten alle pasienter på betablokker(metoprolol). Indikasjon hjertemuskelremodellerende. Hvor lenge bør dette brukes? Noen kardiologer sier 1 år, og deretter revurdering. Finnes det noe evidensbasert tidsperspektiv for bruk av betablokker etter hjerteinfarkt? Henvendelse fra fastlege.
Svar: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom (1) gir i kapittel 7 anbefalinger om legemidler til pasienter med kjent hjerte- karsykdom (sekundærprofylakse). Følgende er angitt for varighet av behandling med betablokker:
Ved akutt koronarsykdom bør behandling med betablokker startes når pasienten er hemodynamisk stabil og fortsettes i 1-3 år ved ukompliserte tilfeller. Livslang eller langvarig behandling bør tilbys ved større infarktskader og ved anginasymptomer eller systolisk hjertesvikt.
En mer detaljert beskrivelse av studiene som ligger til grunn for terapianbefalingene gis i en oversiktsartikkel i UpToDate. Hovedbudskapet her er at alle pasienter med hjerteinfarkt skal behandles med betablokker, med mindre det foreligger kontraindikasjoner. Det er imidlertid ikke fullt ut klarlagt verken hvilken dose, varighet av behandlingen eller hvilken betablokker som er det mest optimale. Som oftest velges en langtidsvirkende betablokker som kan gis 1 gang daglig (depotformulert metoprolol). Det angis her at evidens støtter behandling i inntil 3 år, mens nytteverdien av behandling utover dette er mer omdiskutert og avhengig av pasientens risikofaktorer for nye hendelser.
Et potensielt viktig moment når det gjelder betablokkere er at de fleste større studiene ble gjort før platehemmere (acetylsalisylsyre) og kolesterolsenkende legemidler (statiner) ble en del av standard sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt. Det kan ikke utelukkes at gevinsten av betablokker i seg selv er mindre når behandlingen gis som en del av et mer omfattende legemiddelregime. Blant annet fant forfatterne av en observasjonsstudie publisert i 2013 ingen forskjell i mortalitet med eller uten betablokker etter 4 års oppfølging av over 5600 pasienter med STelevasjonsinfarkt (STEMI). Subgruppeanalyser viste imidlertid lavere mortalitet hos pasienter med høy risiko, for eksempel hjertesvikt, hos de som fikk betablokker.
Doseringen av betablokker til pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt bestemmes gjerne ut fra puls og blodtrykk, med behandlingsmål henholdsvis puls < 70 slag/minutt og diastolisk blodtrykk < 90 mmHg.
Forfatterne av denne artikkelen anbefaler nedtrapping over noen uker før seponering av betablokker ved uakseptable bivirkninger eller ved problematisk polyfarmasi/dårlig etterlevelse. Det er for øvrig ingen kjente livstruende bivirkninger relatert til langtidsbruk av betablokker.
KONKLUSJON
Evidensbasert varighet av betablokkerbehandling etter gjennomgått hjerteinfarkt er minst 1 år, eventuelt inntil 3 år. Ved større infarktskader, hjertesvikt eller angina bør livslang bruk av betablokker tilbys. Seponering av betablokker bør fortrinnsvis skje ved nedtrapping over noen uker.
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom (sist oppdatert: 3.mai 2018).
- Rosenson RS, Reeder GS et al. Acute myocardial infarction: Role of beta blocker therapy. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10.juli 1017).