Ciprofloxacin på legevakt
Fråga: Henvendelse fra medisinsk ansvarlig lege ved interkommunal legevakt:
" Vi har fjernet ciprofloksacin fra medikamentlista på vår interkommunale legevakt. Årsaken er at vi ønsker å minimalisere bruken av hensyn til resistens, og vurderer at vi har andre preparater som kan brukes både som 1. valg og ved terapisvikt på de fleste tilstandene vi må forventes å behandle.
Unntak er f.eks. tularemi der ciprofloksacin er første (og eneste anbefalte) terapivalg, eller meningokokksykdom der ciprofloksacin er enkleste alternativ. Som følge av dette er det endel spørsmål fra vaktleger som savner ciprofloksacin på medikamentlista. Ofte fordi sykehusspesialist har gitt råd om å bruke det, f.eks. ved terapisvikt ved UVI eller nå sist fra ØNH-avdeling i forbindelse med en mellomørebetennelse som ikke responderte på verken fenoksymetylpenicillin eller erytromycin.
Vår vurdering er at det som regel fins andre alternativer blant de medisinene vi har på lista. For eksemplet med otitt har vi blant annet amoksicillin, trimetoprim-sulfa og doksysyklin. Ved urinveisinfeksjoner har vi pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim og trimetoprim-sulfa. For å kvalitetssikre vurderingen: Hva tenker RELIS om problemstillingen? Trenger vår interkommunale legevakt p.o. ciprofloksacin på vår medikamentliste?
Med i vurderingen er det kanskje nødvendig å tilføye at det dreier seg om en interkommunal legevakt for rundt 20.000 innbyggere, uten døgnåpent apotek i tilhørende kommuner, og med 160 km til nærmeste sykehus. "
Svar: Vurdering Vi vil oppfordre legevakter til å begrense tilgjengeligheten av ciprofloksacin. Det vil likevel kunne oppstå situasjoner hvor ciprofloksacin kan være forsvarlig og mest hensiktsmessige behandlingsalternativ. Om legevakten skal fjerne ciprofloksacin fullstendig, må gjøres på grunnlag av en helhetsvurdering av reiseavstand til sykehus og tilgjengelighet av apotek.
Bakgrunn
Fluorokinoloner som ciprofloksasin er særlig problematisk med tanke på resistensutvikling og det er et uttalt ønske om å redusere bruken (1).
Redusert tilgjengelighet av ciprofloksasin gir lavere forbruk
I en norsk studie sammenlignet forskere hvordan forbruket av ciprofloksacin endret seg ved legevakten i Arendal etter at ciprofloksacin ble fjernet fra legevakten i 2009 (2). Legevakten i Tønsberg fungerte som kontroll med tilgjengelig ciprofloksacin. Legevaktlegene i Arendal hadde anledning til å forskrive legemidlet, men pasienten måtte i så fall hente ut ciprofloksacin på apotek utenfor legevakten. I tillegg ble behandlende lege i Arendal presentert for et skriftlig forslag til antibiotikabruk i tråd med nasjonal retningslinje sammen med resultat av urinstix.
Resultatene viste at andel pasienter som fikk ciprofloksacin ved urinveisinfeksjon ved legevakten i Arendal gikk ned fra 6,3 % til 3,5 % ved urinveisinfeksjoner. Til sammenligning ble forbruket av ciprofloksacin doblet ved legevakten i kontroll-legevakten Tønsberg.
Retningslinjer
Nasjonale retningslinjer åpner opp for bruk av ciprofloksacin som alternativ til trimetoprim-sulfametoksazol ved cystitt hos menn med feber og/eller kraftige symptomer, eller ved pyelonefritt. Dette er aktuelt ved sulfa-allergi eller påvist resistens (1).
Det kan i noen tilfeller vurderes som forsvarlig og mest hensiktsmessig å kunne behandle en pasient med pyelonefritt og sikker sulfa-allergi med ciprofloksacin peroralt hjemme fremfor å legge pasienten inn på sykehus, flere timers reisevei unna.
Mulige løsninger
For legevakter i umiddelbar nærhet av døgnåpne apotek eller sykehus, vil det være uproblematisk å fjerne ciprofloksacin fra legevaktens legemiddelrepertoar. Ved svært lange reiseavstander, vil det kunne forsvares å ha ciprofloksacin tilgjengelig, blant annet for i noen tilfeller kunne unngå sykehusinnleggelser. Ledelsen av hver enkelt legevakt vil i større grad enn RELIS kunne gjøre en slik vurdering basert på lokale forutsetninger.
For å unngå at ciprofloksacin brukes unødvendig fra legevakt, kan man vurdere løsninger hvor man fjerner ciprofloksacin fra legevaktlokalet, men inngår avtale med sykehjem, legekontor eller hjemmetjeneste om å kunne levere ciprofloksacin når det vurderes som absolutt nødvendig. Et annet alternativ er å heve terskelen for bruk ved å skjerpe lokale retningslinjer og spesifisere hvilke situasjoner som er de eneste hvor det er aktuelt å bruke ciprofloksacin. Dette kan med fordel følges opp med løpende registrering/rapportering av forbruket, for eksempel i form av et legemiddelregnskap tilsvarende det man har for A- og B-preparater.
Referenser:- Antibiotikasenteret for primærmedisin. Nasjonal faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/) (Oppslag 3. juni 2019).
- Fagan M, Lindbæk M et al. A simple intervention to reduce inappropriate ciprofloxacin prescribing in the emergency department. Scand J Infect Dis 2014; 46(7): 481-5.