Maksimal dose buprenorfin-plaster
Fråga: Hvorfor er maksimal dose ifølge Felleskatalogen 40µg/time for buprenofinplaster (Norspan)? En pasient som brukte 30µg/t på grunn av kroniske ryggsmerter fått økt dosen til 50µg/t etter et fall. Vil analgetisk være like god med 40µg/time?
Svar: VURDERING Bakgrunnen for den anbefalte maksimaldosen er at buprenorfinplasteret er beregnet på langvarige ikke-kreftrelaterte smertetilstander, blant annet med antatt lavere dosebehov og færre legemiddelinteraksjoner og bivirkninger. En doseøkning ut over 40µg/time vil gi ytterligere analgetisk effekt. Tilvenningsfaren er stor, og opioider bør generelt unngås ved kroniske, ikke-maligne smertetilstander.
Bakgrunn
Buprenorfin er en partiell µ-reseptor opioidantagonist. Den binder med høy affinitet, men med delvis aktivering av reseptoren. Teoretisk har det av mange vært antatt at buprenorfin fungerer som andre fullagonister ved lave doser, men at det nås en "takeffekt" ved høye doser slik at ytterligere doseøkning ikke vil gi økt opioideffekter. Det ser ut til at denne takeffekten gjelder respirasjonsdepresjon og eufori, noe som gjør buprenorfin trygt og velegnet for opioidsubstitusjon i legemiddelassistert rehabilitering. For analgetisk effekt derimot, tyder mye litteratur på at det ikke er en takeffekt, og ytterligere doseøkning kan gi mer smertelindring (1). Den maksimale anbefalte dosen for Norspan ligger uansett i det nedre doseintervallet. 40µg/time tilsvarer ca 1 mg per døgn, noe som er langt under det som vanligvis brukes i substitusjonssammenheng.
I flere andre land markedsføres buprenorfinplaster med høyere doser, for eksempel som Transtec som finnes i plaster som avgir 70µg/t. I forbindelse med en tidligere RELIS-utredning opplyste produsenten at Norspan har lavere styrke buprenorfin enn Transtec fordi Norspan først og fremst er utviklet for bruk ved langvarige ikke-kreftrelaterte smertetilstander som oftest effektivt kan behandles med lavere buprenorfindose enn hva sterke kreftsmerter krever. Lavere dose buprenorfin gjør også at medikamentet lettere kan kombineres med andre opioidanalgetika med gevinst i form av økt smertelindrende effekt og mindre risiko for interaksjoner. Hensikten med buprenorfin depotplaster er gjennom en langsom innsettende, jevn, langvarig og gradvis avtagende virkning å oppnå god effekt med minst mulig bivirkninger og risiko for opioidmisbruk. Optimalt sett bør buprenorfin plaster ikke benyttes i fast kombinasjon med andre korttidsvirkende opioidanalgetika (2).
Opioider og kroniske ikke-maligne smerter
Det er grunn til å minne om å være svært tilbakeholden med forskrivning av opioider til kroniske, ikke kreftrelaterte smertetilstander. Legers ukritiske bruk av opioider, kombinert med markedsføring rettet direkte mot både forskrivere og pasienter er en hovedårsak til en epidemi av avhengighet i USA som i bare i 2017 førte til nærmere 50.000 opioidrelaterte dødsfall, og 60% av disse skyldtes syntetiske opioider (3).
Opioider har mange negative effekter i tillegg til avhengighetspotensial, og langvarig nytte ved ikke-maligne smerter er ikke dokumentert. Ikke-farmakologiske tiltak er helt sentrale ved kroniske smerter. Ved legemiddelbehandling av kroniske smerter bør man alltid starte med ikke-opioider. Ikke-opioider kan ha like god effekt på smerter, livskvalitet og funksjon ved moderate til alvorlige rygg-, hofte-, kne- og osteoartrittsmerter (4).
Referenser:- Richardson MG, Raymond BL. Lack of Evidence for Ceiling Effect for Buprenorphine Analgesia in Humans. Anesth Analg. 2018; 127(1): 310-1.
- RELIS database 2006; spm.nr. 2997, RELIS Sør
- Scholl L, Seth P et al. Drug and Opioid-Involved Overdose Deaths — United States, 2013–2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 67: 1419–27.
- Krebs EE, Gravely A et al. Effect of opioid vs non-opioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis Pain JAMA 2018; 319(9): 872-82.