Mesalazin og brystsmerter
Fråga: Henvendelse fra lege: En pasient i 30-årene som nylig har begynt med Salofalk (mesalazin) peroraltfikk akutt debut av brystsmerter etter omtrentlig 14 dagers bruk. Ikke funnet koronar årsak ved angiografi. Pasienten har sterke smerter også i hvile, til tross for behandling med både paracetamol og tramadol. Kan brystsmertene skyldes mesalazin, og bør denne behandlingen i så fall seponeres?
Svar: Mesalazin - egenskaper Mesalazin (5-aminosalisylsyre / 5-ASA) gitt peroralt brukes i behandling av akutte episoder og i vedlikeholdsbehandling av ulcerøs kolitt. I Salofalk foreligger 5-ASA som et enterobelagt granulat med forsinket frigjøring. Den farmakologiske effekten kommer fra en immundempende effekt lokalt i tarmslimhinnen og i det submuskøse vevet i tarmen. Det er estimert at biotilgjengeligheten (mengden medisin som når blodet) er 15-22 % av peroral dose (1, 2). Dette muliggjør systemiske bivirkninger selv om preparatet i hovedsak virker lokalt.
Mesalazin - bivirkningsavsnitt og forsiktighetsregler
I bivirkningsavsnittet i preparatomtalen er ikke brystsmerter spesifikt nevnt, men gastrointestinale plager som dyspepsi, abdominalsmerter, , flatulens, og akutt pankreatitt angitt å være mindre vanlige bivirkninger. Allergiske og fibrotiske lungereaksjoner inkludert dyspné, alveolitt, bronkospasme, pneumonitt og lungeinflitrasjon angis som svært sjeldne bivirkninger (rammer færre enn < 1/10 000), mens hjerterelaterte sykdommer som myokarditt og perikarditt er beskrevet som sjeldne bivirkninger av 5-ASA(1).
Preparatomtalen som bivirkningsoppslagsverk
Bivirkningene nevnt ovenfor er tatt med opp mot mulig relevans for brystsmerter. Det er imidlertid et poeng at frekvensen angitt i bivirkningsavsnittet ikke sier noe om hvor ofte disse bivirkningene forkommer sammenlignet med placebobehandling. Dette vanskeliggjør vurdering av hvorvidt bivirkningene er av typen "adverse event, ADE" eller "adverse reaction, ADR". En ADE er en hendelse hos en pasient som bruker aktuelt legemiddel men hvor kausaliteten nødvendigvis ikke er etablert. ADR er en reaksjon hos pasient som kan tilskrives legemidlet (3). Eksempelvis er det ikke utenkelig at en pasient med ulcerøs kolitt som får mesalazin opplever magesmerter/abdominalsmerter - men det kan være sykdommen eller medisinen. Lungesykdom med fibrose eller perikarditt kan derimot være en bivirkning som oppstår som en resultat av en farmakologisk eller immunologisk effekt av legemidlet– altså en ADR (3). Når dette ikke tydelig fremkommer fra preparatomtalen er det vanskelig å vurdere kausalitetsforholdet for enkelte av de angitte reaksjonene.
Andre oppslagsverk og rapporterte bivirkninger for mesalazin
I oppslagsverket UpToDate er angitt at preparatene med innhold av 5-ASA generelt er bedre tolerert en sulfasalazin. Vanlige bivirkninger (>10 %) er likevel hodepine, kvalme og magesmerter. Det angis videre at omtrentlig 3 % av pasienter behandlet med 5-ASA vil oppleve en paradoksal forverring av kolittsymptomer med diaré, akutte magesmerter og i noen tilfeller feber, hodepine og utslett. Slike pasienter bør betraktes som allergiske mot 5-ASA. Ifølge oppslagsverket UpToDate skyldes trolig perikarditt, pankreatitt og pneumonitt hypersensitivitetsreaksjoner (ADR). Dersom slike tilfeller mistenkes bør 5-ASA seponeres, og pasienten bør ikke reeksponeres (2).
En kasuistikk beskriver febril perikarditt relatert til behandling med 5-ASA. En 36 år gammel mann ble innlagt med feber, dyspne og økende brystsmerter. Infeksjon ble innledningsvis mistenkt, før man etter hvert mistenkte at det kunne skyldes en hypersensitivitetsreaksjon på 5-ASA. Denne ble seponert og pasienten tilstand bedret seg. Reksponering omtrentlig 1 måned senere gav tilbakefall av feber og brystsmerter i løpet av 12 timer. Forfatterne understreker at selv om slike hypersensitivitetsreaksjoner er sjeldne, så er de alvorlige. Det poengteres også at det kan være overlapp mellom klinisk presentasjon/forverring av inflammatorisk tarmsykdom med ekstraintestinale manifestasjonene og tegn/symptomer på 5-ASA hypersensitivitet. I deres tilfelle bekreftet imidlertid reeksponeringen at det perikarditten var relatert til 5-ASA hypersensitivitet og ikke ekstraintestinal manifestasjon av grunnsykdommen. 5-ASA hypersensitivitet oppstår som oftest 2-4 uker (men også senere) etter oppstart av 5-ASA (4, vedlagt).
KONKLUSJON
Brystsmerter kan, slik vi oppfatter det, være relatert til bruken av 5-ASA og sjeldne bivirkninger som perikarditt. Brystsmerter kan også være relatert til forverring av underliggende sykdom med ekstraintestinal manifestasjon. I konkret henvendelse er det kort tid siden behandling med 5-ASA ble påbegynt, noe som styrker mistanke om mulig årsakssammenheng. Vi vurderer derfor at seponering bør forsøkes.
Dersom bedring etter seponering bør reaksjonen også meldes som mistenkt legemiddelbivirkning.
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Monografi. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. april 2019).
- Cheietz A, Cullen GJ. Sulfasalazine and 5-aminosalicylates in the treatment of inflammatory bowel disease. Version 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 13. mai 2019).
- Zhu J, Weingart SN. Prevention of adverse drug events in hospitals. Version 21.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. oktober 2017).
- Coman RM, Glover SC et al. Febrile pleuropericarditis, a potentially life-threatening adverse event of balsalazide--case report and literature review of the side effects of 5-aminosalicylates. Expert Rev Clin Immunol 2014; 10(5): 667-75.