Frågedatum: 2019-06-23

RELIS database 2019; id.nr. 5732, RELIS Nord-Norge

Knusing av tabletter

Fråga: *Levaxin, mirtazapin og zyprexa - det står i kunselisten at de kan knuses om det är nödvändigt. Hur påverkas medisinerna av att knusas?

* Venlafaxin: jag hade ordinerat venlafaxin kapslar, men när jag dubbelkollade med personalen hade de bytt ut den i dosetten till venlafaxin depot-tablett (Venlazid medical valley 150 mg) som patienten har fått knust senaste månaden. Venlafaxin finns också som vanlig tablett, ej depot, men det står inget i knuselistan om den vanliga tabletten kan knusas.
Borde jag byta Venlazid depot 150 mg till vanlig tablett som vi knuser, eller är det bättre att byta till kapsel med depot som öppnas och ges på sylt eller liknande? Kan man då fortsätta med samma dos, 150 mg, eller har den verksamma dosen ändrats när patienten har fått depottabletten knust?

Svar: Generelt om drasjerte tabletter
Drasjering har til hensikt å beskytte mot vond smak, sterk farge eller lys, eller å gjøre tabletten glatt og lettere å svelge. Filmdrasjerte tabletter kan som hovedregel knuses. På grunn av eventuell lysbeskyttelse bør tilberedning/knusing gjøres rett før legemiddelet skal gis (1).

Enteropreparater (syrebeskyttende lag slik at virkestoff frigis i tarmen) og depotpreparater (virkestoff frigjøres gradvis) skal ikke knuses (1).

Venlafaksin
Tabletter med umiddelbar frisetting
Venlafaksin finnes også som tabletter med umiddelbar frisetting i styrken 37,5 mg under salgsnavn Venlix. Det anbefales ved bruk av disse at døgndosen fordeles på 2-3 doser. I følge knuselisten kan Venlix tabletter om nødvendig knuses eller deles (2a).

Farmakokinetikk
Tabletter med umiddelbar frisetting: Minst 92% av venlafaksin absorberes etter orale doser med umiddelbar frisetting og absolutt biotilgjengelighet er om lag 40-45% på grunn av presystemisk metabolisme. Maksimale plasmakonsentrasjoner av venlafaksin og den aktive metabolitten O-desmetylvenlafaksin (ODV) nås innen henholdsvis 2 og 3 timer (2a).

Depottabletter (og depotkapsler): Etter administrasjon av venlafaksin depotformulering oppnås maksimale plasmakonsentrasjoner av venlafaksin og ODV henholdsvis innen 5,5 timer og 9 timer. Gjennomsnittlig plasmahalveringstider for venlafaksin og ODV er henholdsvis 5 ± 2 timer og 11 ± 2 timer (2b,c).

Konsekvenser av knusing av depottabletter
Når man knuser en depottablett kan man anta hele dosen avgis med det samme, noe som vil tilsvare å gi tabletter med umiddelbar frisetting. Farmakokinetikken vil da endres og pasienten har fått en høy plasmakonsentrasjon av venlafaksin og ODV etter 2 og 3 timer, for deretter å synke fram til neste dags dose. Plasmakonsentrasjonen til pasienten vil da være lav på slutten av doseringsintervallet. Når venlafaksin blir administrert i like daglige doser enten med umiddelbar frisetting eller som depotformulering, gir depotformuleringen en langsommere absorpsjonshastighet, men absorpsjonsgraden er den samme sammenliknet med tabletten med umiddelbar frisetting (2ab). Den virksomme dosen, det vil si dosen pasienten eksponeres for, endres ikke. Riktig administrasjon av depotpreparater vil imidlertid sikre jevn plasmakonsentrasjon i hele doseringsintervallet.

Vi anbefaler derfor at dosen på 150 mg opprettholdes. Dere kan enten velge å:
- Gi tabletter med umiddelbar frisetting 2 eller 3 ganger daglig
- Gi depotkapsler en gang daglig som åpnes og gis i syltetøy eller lignende uten å knuse innholdet.

Bytte mellom formuleringer
Preparatomtalene for både depotpreparatene og tablettene med umiddelbar frisetting omtaler bytte fra tabletter til depotkapsler. I slike tilfeller kan pasienten bytte direkte til depotpreparat med nærmeste ekvivalente daglige dose. For eksempel kan venlafaksin tabletter med umiddelbar frisetting 37,5 mg gitt to ganger daglig byttes til venlafaksin 75 mg depottabletter 75 mg én gang daglig. Individuelle dosejusteringer kan være nødvendig (2a-c). Bytte fra depotkapsler til tabletter omtales ikke.

Levaxin
I følge preparatomtalen kan Levaxin (levotyroksin) tabletter løses opp i litt vann (10 til 15 ml). Den resulterende suspensjonen, som må tilberedes rett før behov, tas sammen med litt mer væske (5 til 10 ml) (2d). Tabletten kan også deles eller knuses i følge knuselisten (3). Ut fra dette, samt informasjon om hjelpestoffer og farmakokinetikk oppgitt i preparatomtalen, kan vi ikke se at knusing vil påvirke legemidlet.

Zyprexa
Zyprexa (olanzapin) tabletter er drasjerte med karnaubavoks og hypromellose i tillegg til fargestoff (2e), og kan knuses (3). Preparatomtalen oppgir at Zyprexa er pakket i aluminium blisterpakning og har 3 år holdbarhet (2e). Etter vår vurdering antyder dette at virkestoffet trenger beskyttelse fra omgivelsene, for eksempel mot fukt. Dette vil imidlertid ikke være av betydning når en tablett knuses rett før den gis til pasienten, og vi forventer ikke at legemidlet påvirkes.

Olanzapin finnes også som smeltetabletter (Zyprexa Velotab) (2f), noe som kan være et alternativ for noen pasienter.

Mirtazapin
Mirtazapin tabletter er filmdrasjerte. Preparatomtalen angir at tablettene ikke bør tygges på grunn av vond smak (2g). Knuselisten angir at tabletter som inneholder mirtazapin kan knuses hvis behov (3).

Mirtazapin finnes også som smeltetabletter, og kan være et alternativ for noen pasienter (2g).

KONKLUSJON
Levaxin, Zyprexa og mirtazapin er drasjerte tabletter og man vil ikke forvente at knusing vil endre legemidlenes egenskaper eller farmakokinetikk.

Venlix (venlafaksin tabletter med umiddelbar frisetting) kan knuses. Vi anbefaler at det byttes fra depottabletter, til depotkapsler som kan åpnes eller til tabletter med umiddelbar frisetting som kan knuses. Fordelen med depotkapslene er at de doseres en gang daglig. Knusingen av depottablettene har ikke endret den virksomme dosen og dosen på 150 mg bør derfor opprettholdes.

1. Sykehusapotekene. Administrering av legemidler i sonde/PEG - En veileder for helsepersonell. https://sykehusapotekene.no/fag-og-forskning/nyttig-for-helsepersonell/informasjonsmateriell-til-helsepersonell/administrering-av-legemidler-i-sondepeg (Sist oppdatert: 24. juli 2017)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Venlix, b: Venlazid, c: Efexor Depot, d: Levaxin, e: Zyprexa, f: Zyprexa Velotab, g: Remeron. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 21.06.2019).
3. Oslo universitetssykehus HF. Tabletter og kapsler- deling, åpning og knusing ("knuselisten"). https://www.helsebiblioteket.no/legemidler/legemiddelhandtering/tabletter-og-kapsler-deling-apning-og-knusing-inkl-knuse-delelisten (Oppdatert: 12. september 2018).