Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Tilsetting av insulin til parenteral ernæring



Fråga: Henvendelse fra sykehusfarmasøyt: Jeg har fått et spørsmål om fordeling av insulin (Humalog) tilsatt i SmofKabiven (parenteral ernæring i trekammerpose) og det er følgende: Er det mulig at insulinet (Humalog) fordeler seg på toppen av SmofKabiven-posen? Man har observert varierende effekt av insulin (Humalog) som tilsettes SmofKabiven. I de første timene hvor SmofKabiven går inn øker blodsukkeret, mens det går ned mot slutten av posen.

Svar: Vi har ved søk i utvalgte medisinske oppslagsverk (1, 2), samt PubMed og Embase, ikke funnet at det er beskrevet variabilitet i blodsukkernivå slik det angis i spørsmålet. Produsenten av SmofKabiven er heller ikke kjent med denne problemstillingen (3).

Tilgjengelighet
Tilsetting av insulin til parenteral ernæring (PN) er omdiskutert, hovedsakelig på grunn av stor variasjon i hvor mye insulin som faktisk blir gitt pasienten, med dertil risiko for hypoglykemi (3). Insulin adsorberes i varierende grad til ulike overflatematerialer ved kontakt, noe som kan gjøre det vanskelig å forutsi med nøyaktighet hvilken insulinkonsentrasjon som oppnås (2). Rapportert tilgjengelighet av insulin tilsatt PN varierer fra rundt 45 til 95 %, avhengig av blant annet type emballasje og ulike tilsetninger av vitaminer og sporelementer. Årsaken til den observerte variasjonen er ikke fullstendig kjent, men det er foreslått at multivitaminer kan danne komplekser med insulin, som forhindrer adsorpsjon til glass og plast (4).

En studie viste stor variasjon i PN-blandinger med og uten lipidemulsjoner, og det foreslås her at lipidemulsjoner muligens kan forhindre adsorpsjon av insulin til overflatematerialet (5). Forandringer i PN-formuleringer kan dermed påvirke insulinets tilgjengelighet, og kreve nøye monitorering av blodglukose, og eventuelt midlertidig bytte av administrasjonsmåte for insulinet hos den enkelte pasient (4).

Motsatt av det som er problemstillingen i henvendelsen, har en studie vist at tilgjengeligheten av insulin sank i løpet av den tiden en PN-infusjon ville ha vart. Man kunne gjenfinne 96 % av insulinet 1 time etter simulert infusjonsstart, men bare 87 % 1 time før infusjonen skulle vært avsluttet. Dette tilsier ifølge forfatterne at det er en relativ sakte prosess med adsorpsjon av insulin til overflatematerialer, eller interaksjon med andre PN-stoffer eller degraderingsprodukter som akkumuleres over tid (6).

KONKLUSJON
Når insulin tilsettes PN er det stor variasjon i mengden som faktisk kommer over i pasientens blodbane. Vi har ikke funnet dokumentasjon på at insulinet kan legge seg på toppen av posen med påfølgende variasjon i blodglukosenivå, slik det beskrives i spørsmålet.

Referenser:
  1. McCulloch DK, Inzucchi S. Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. Version 28.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. august 2017).
  2. Trissel’s. Clinical Pharmaceutics Database (Parenteral Compatibility). In: Micromedex® 2.0 (online). https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 8. juli 2019).
  3. Fresenius Kabi, pers.medd. 5. juli 2019.
  4. McCulloch A, Bansiva V et al. Addition of insulin to parenteral nutrition for control of hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018; 42(5): 846-54.
  5. Forchielli ML, Bongiovanni F et al. Insulin instability in parenteral nutrition admixtures. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018; 42(5): 907-12.
  6. Christianson MA, Schwartz MW et al. Determinants of insulin availability in parenteral nutrition solutions. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(1): 6-9.