Frågedatum: 2019-08-14

RELIS database 2019; id.nr. 5786, RELIS Nord-Norge

Anfallsbehandling av hemiplegisk migrene ved planlegging av graviditet

Fråga: Henvendelse fra lege: Pasient med alvorlig hemiplegisk migrene med aura. Hun kan ikke bruke triptaner. Hun bruker Voltaren (diklofenak), petidin og Paracet (paracetamol) ved anfall. Hun prøver nå å bli gravid. Spørsmål rundt anfallsbehandling i prøveperioden: Kan hun ta Voltaren i tid mellom eggløsning og menstruasjon/positiv prøve? Hva med petidin i samme fase? Hvilken anfallsbehandling anbefales ved eventuelt positiv prøve? Paracet er i utgangspunktet for lite effektivt for henne, mens petidin blir hun veldig utslått av.

Svar: Hemiplegisk migrene er en form for migrene med aura som typisk gir motoriske symptomer i form av unilateral svakhet. Triptaner er ikke anbefalt ved alvorlig hemiplegisk migrene på grunn av teoretisk potensiale for cerebral vasokonstriksjon. Med unntak av triptaner kan akutte anfall av hemiplegisk migrene behandles på lik linje som annen migrene med aura (1).

Det er viktig at gravide med migrene blir adekvat behandlet fordi underbehandlet alvorlig migrene kan medføre negative konsekvenser for både den gravide selv og fosteret. De fleste opplever en progressiv bedring av migrenesymptomer under graviditeten, men hos mellom 4 og 8 % forverres symptomene. Bedring forekommer hyppigst hos pasienter med migrene knyttet til menstruasjonssyklus og migrene uten aura. (2-3).

Paracetamol
Paracetamol anses som førstevalg ved smertebehandling hos gravide, og dette gjelder også akutte migreneanfall. Når optimal behandling med paracetamol ikke gir tilstrekkelig smertelindring kan det vurderes om behandling med andre smertestillende er nødvendig (4).

Diklofenak og andre NSAIDs
RELIS har tidligere svart på spørsmål om bruk av NSAIDs i forkant av, og under graviditet. Diklofenak og øvrige NSAIDs er kontraindisert i 3. trimester, og skal bare brukes i 1. og 2. trimester hvis strengt nødvendig og da etter vurdering av lege. Ved bruk i 1. og 2. trimester og hos kvinner som forsøker å bli gravide bør laveste mulige dose benyttes og med kortest mulig behandlingsvarighet (5, vedlagt).

Hemming av prostaglandinsyntesen ved bruk av NSAIDs kan høre til hemming eller forsinkelse av eggløsning. De fleste kvinner som bruker slike legemidler vil ikke oppleve noen problemer med å bli gravide, men dosereduksjon eller seponering bør vurderes ved subfertilitet (5).

For utdypende informasjon om bruk av NSAIDs i forkant av, og under graviditet henvises til den aktuelle utredningen (5).

Opioider
Langtidsbruk av opioider bør klart unngås under graviditet, men sporadisk bruk eller korttidsbruk av svake opioider som kodein kan være et alternativ når andre aktuelle smertestillende ikke kan brukes eller ikke gir god nok effekt (2).

Noen få studier har antydet økt risiko for blant annet hjertemisdannelser, nevralrørsdefekter og gastroschisis ved bruk av opioider i 1. trimester. Studiene er imidlertid motstridende med flere metodologiske svakheter og konfunderende faktorer. Flere studier er derfor nødvendig før man kan konkludere om hvorvidt opioider som gruppe gir en reell økt risiko for misdannelser. Hvis en risikoøkning foreligger vil trolig den absolutte risikoen være lav (2, 6, 7). Det er ikke kjent om langvarig bruk av opioider kan påvirke barnets nevrologiske utvikling på sikt (6).

Ved hyppig bruk av opioider mot slutten av svangerskapet eller over lengre perioder er det risiko for at det nyfødte barnet kan få abstinenssymptomer samt respirasjonsdepresjon (8).

Petidin
Petidin har vært hyppig brukt av gravide som smertestillende legemiddel i forbindelse med fødselen. Det er imidlertid sparsomt med dokumentasjon på bruk av petidin under tidlig graviditet. Dokumentasjonen som finnes tyder ikke på økt risiko for misdannelser. Et anerkjent oppslagsverk om bruk av legemidler under graviditet angir at petidin er akseptabelt i 1. trimester hvis det ikke finnes tryggere alternativer (8).

Verken UpToDate eller Norsk elektronisk legehåndbok foreslår petidin som aktuelt opioid ved behandling av migreneanfall (9, 10). The American Pain Society og Institute for Safe Medication Practices (ISMP) anbefaler generelt ikke bruk av petidin som smertestillende legemiddel (11).

Kodein
UpToDate anbefaler at paracetamol kombineres med 30 mg kodein (for eksempel Paralgin Forte) når paracetamol alene ikke er effektivt ved migreneanfall hos gravide (3). Norsk elektronisk legehåndbok foreslår det samme, men påpeker at inntaket bør begrenses (10). Kombinasjon av paracetamol og kodein er også tilgjengelig som stikkpiller, hvis det er problemer med kvalme og oppkast (12).

Den samlede forskningen tyder ikke på at kodein medfører betydelig økt risiko for fosterskadelige effekter ved eksponering tidlig i svangerskapet. Det har vært antydet en mulig økt risiko for kardiovaskulære defekter og respiratoriske misdannelser, men studiene er tungt konfunderte og inkluderer kun et lite antall eksponerte individer (13). Risiko for andre svangerskapskomplikasjoner er ikke godt undersøkt, men det er heller ingen direkte mistanke om øvrige uheldige effekter (14).

Langtidsbruk av kodeinholdige legemidler bør (som for andre opioider) unngås på grunn av toleranse- og avhengighetspotensiale, men også fordi medisinen ved langtidsbruk er forbundet med legemiddelutløst hodepine i større grad enn andre smertestillende midler (15). UpToDate angir at bruk av kodein ikke bør overstige 9 dager per måned på grunn av risiko for medikamentindusert hodepine (3).

KONKLUSJON
Paracetamol er førstevalg ved behandling av migrene hos gravide. Kvinnen kan bruke diklofenak og eventuelt petidin i forkant av graviditet, og også når hun får bekreftet graviditet hvis dette anses som helt nødvendig. Vi gjør imidlertid oppmerksom på at NSAIDs kan påvirke fertiliteten. NSAIDs skal bare brukes på streng indikasjon under graviditet, og er kontraindisert i 3. trimester. Triptaner skal ikke brukes ved alvorlig hemiplegisk migrene.

Ved utilstrekkelig effekt av paracetamol alene vil vi anbefale kombinasjon av paracetamol og kodein fremfor bruk av petidin. Dette med bakgrunn i sterkere dokumentasjonsgrunnlag, både for bruk under graviditet og migrene generelt, samt at det angis at aktuell pasient blir helt utslått av petidin.

1. Robertson CE. Hemiplegic migraine. Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2018).
2. Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol 2015; 11(4): 209-19.
3. Lee MJ, Guinn D et al. Headache in pregnant and postpartum women. Version 38.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. juli 2019).
4. RELIS database 2019; spm.nr. 7356, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
5. RELIS database 2013; spm.nr. 3348, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
6. UK Teratology Information Service (UKTIS). Morphine in pregnancy. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: Mars 2016)
7. Lockwood CJ, Magriples U. Prenatal care: Patient education, health promotion, and safety of commonly used drugs. Version 20.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. juli 2019).
8. Schaefer C, Peters P et al, editors. Drugs during pregnancy and lactation 2015; 3rd ed.: 35-7.
9. Smith JH. Acute treatment of migraine in adults. Version 57.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 1. august 2019).
10. Norsk elektronisk legehåndbok. Migrene. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 9. april 2019).
11. Lexicomp in UpToDate. Meperidine (pethidine): Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 13. august 2019).
12. Felleskatalogen. Paralgin forte. https://www.felleskatalogen.no/ (Lest: 14. august 2019).
13. UK Teratology Information Service (UKTIS). Codeine or dihydrocodeine in pregnancy. https://www.toxbase.org/ (Sist oppdatert: Oktober 2015)
14. RELIS database 2018; spm.nr. 6972, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
15. RELIS database 2019; spm.nr. 11795, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)