Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Venlafaksin og mareritt



Fråga: Det gjelder en ung kvinne som har stått på 200 mg morgen og kveld mot epilepsi. Grunnet angst og depresjon ble det startet med Efexor (venlafaksin) 75 mg. Hun opplever mareritt om natten. Jeg er kjent med at dette er en bivirkning SSRI, men er det noen som gir mindre slike bivirkninger? I tillegg mener hun at epilepsianfallene har endret seg. Jeg vet ennå ikke helt hvordan de har endret seg, men ønsker å forhøre meg med dere før jeg skal i møte. Serumspeil lamotrigin er innenfor normalområde på 13,8.

Svar: Bruk av SSRI/SNRI og marreritt
Mareritt forekommer oftere i den siste tredjedelen av natten, når REM-søvnen dominerer. Ett unntak er mareritt assosiert med posttraumatisk stresslidelse (PTSD), som er like ofte under N1/N2 og REM-søvn, og kan forekomme både tidlig og sent i søvnperioden (uptodate). Mareritt forekommer hyppigere i perioder med stress, og er assosiert med flere psykiatriske diagnoser, inkludert depresjon og angst. En rekke legemidler kan også forårsake mareritt. Legemidler som hyppigst er assosiert med mareritt er de som påvirker noradrenalin, serotonin, dopamin, acetylkolin eller GABA-signalering. Selv om mareritt oftere forekommer ved seponering av antidepressiva, kan også bruk antidepressiva forårsake mareritt. I følge en oversiktsartikkel i UpToDate kan en mulig mekanisme være at selv om REM-søvnen undertrykkes, utsettes den til senere på natten og er assosiert med kolinerg rebound og mer intens drømmeaktivitet. Oversiktsartikkelen skiller ikke mellom antidepressivas evne til å gi mareritt (1).

Venlafaksin er et SNRI (selektiv serotonin noradrenalin reopptakshemmer). I preparatomtalen er unormale drømmer oppført blant vanlige forekommende (1/100-1/10) bivirkninger av venlafaksin (2).

Forfatterne av en systematisk gjennomgang av tilgjengelig dokumentasjon på drømmer under behandling med antidepressiva konkluderer med at både bruk av antidepressiva og seponering kan gi mareritt, men også positive forandringer i drømmer. Trisykliske antidepressiva (TCA) hadde et potensiale for å gi mer positive drømmeemosjoner. SSRIene så ut til å ha en drømmeintensiverende effekt og kan fremkalle mer drømmemateriale. Oversiktsartiklene rangerer ikke de ulike SSRIene i forhold til i hvilken grad de kan gi mareritt (tribl). Etter vår vurdering gir heller ikke tilgjengelig dokumentasjon grunnlag for en slik gradering. Forfatterne påpeker også at mareritt er et kardinalsymptom på depresjon, og at det er mangel på dokumentasjon og forskning i hvordan antidepressiva påvirker drømmer. De oppfordrer til videre forskning på forekomst av mareritt ved bruk av antidepressiva, samt at positive og negative, kvantitative og kvalitative endringer i drømmer undersøkes på en strukturert og systematisk måte både ved bruk og seponering av antidepressiva (3).

Et oppslagsverk om håndtering av bivirkninger under behandling med psykotrope legemidler omtaler mareritt og levende drømmer (4). Serotonerge legemidler har vist doseavhengig undertrykking av REM-søvn, og doserreduksjon vil man dermed kunne forvente reduserer (eller stopper) drømmeaktivitet. Over tid vil det utvikles toleranse for antidepressiva assosiert undertrykking av REM-søvn, noe man antar kan være årsaken til utvikling av livlige drømmer under behandling. Heller ikke denne kilden gir grunnlag for å rangere SSRI i forhold til mareritt som bivirkning. Forfatterne ber imidlertid om at man merker seg at venlafaksin ikke er anses som tilrådelig i behandlingen av PTSD-assosiert mareritt (4).

Et annet oppslagsverk foreslår noen tiltak for håndtering når mareritt oppstår som en bivirkning av antidepressiva. Antidepressiva kan tas om morgenen, særlig hvis legemidlet er serotonergt, siden serotonin om natten kan forstyrre søvnarkitekturen. I noen tilfeller kan seponering eller bytte av legemiddel være eneste mulighet. Valg av legemiddel i slike tilfeller foreslås imidlertid ikke (5).

Mareritt er ifølge preparatomtalen en bivirkning som kan forekomme med ukjent frekvens ved bruk av lamotrigin (6).

Kombinasjon lamotrigin og venlafaksin – endring i epilepsianfall
Pasientens serumkonsentrasjoner (13,2) er innenfor normalområdet (2-80 mikromol/L) (7). Venlafaksin påvirker ikke metabolismen til lamotrigin, og det foreligger således ikke potensiale for en farmakokinetisk interaksjon som skulle gitt endret plasmakonsentrasjon av lamotrigin (2, 6, 8-11). Likevel vil pasientens tidligere serumkonsentrasjoner være nyttig informasjon når man skal vurdere endringer i anfall. En retrospektiv analyse av serumprøver fra pasienter som brukte lamotrigin i kombinasjon med antidepressiva viste også at venlafaksin ikke hadde noen signifikant effekt på lamotriginkonsentrasjonen (8).

I følge preparatomtalen er kramper en sjeldent forekommende (1/1000-1/10000) bivirkning av venlafaksin (2), og dette kan vurderes siden pasienten angir at anfallene har endret seg. Likevel er terapeutiske doser SSRI eller SNRI ansett som trygt hos pasienter med epilepsi, og det er hovedsakelig høye doser som er assosiert med redusert anfallsterskel (12-14). For venlafaksin spesifikt er det rapportert om noen enkelttilfeller med kramper også ved bruk av terapeutiske doser. Så vidt vi kan se dreier det seg om tre publiserte tilfeller hvor to av pasientene fikk tonisk-kloniske anfall og en fikk komplekse partielle anfall assosiert med venlafaksin. I det sistnevnte tilfellet ble pasientens første anfall observert rett etter at venlafaksindosen ble økt fra 37,5 til 75 mg daglig. Totalt 9 anfall ble observert. Etter reduksjon av dosen tilbake til 37,5 mg daglig og oppstart med lamotrigin fikk pasienten ingen ytterligere anfall. I dette tilfellet angir forfatterne at farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler kan ha bidratt til økt eksponering for venlafaksin og påfølgende kramper (13).

KONKLUSJON
Venlafaksin og SSRI kan forårsake mareritt, men mareritt er vanligere forekommende ved seponering. Vurderingen av en kausal årsakssammenheng med SNRI/SSRI vanskeliggjøres av at hyppige og intense mareritt kan opptre med en rekke psykiatriske lidelser, inkludert angst og depresjon. I forhold til mareritt som bivirkning er det ikke dokumentasjon som gir grunnlag for å velge et SSRI eller SNRI fremfor andre. En kilde angir at venlafaksin ikke bør brukes ved PTSD-assosiert mareritt.

Det foreligger ingen farmakokinetiske interaksjoner mellom venlafaksin og lamotrigin, men venlafaksin (og SSRI) kan i sjeldne tilfeller senke krampeterskelen.

Referenser:
  1. Zak R, Karippot A. Nightmares and nightmare disorder in adults. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16.03.2018).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Efexor depot. https://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 23.09.2019).
  3. Tribl GG, Wetter TC et al. Dreaming under antidepressants: a systematic review on evidence in depressive patients and healthy volunteers. Sleep Med Rev 2013; 17(2): 133-42.
  4. Goldberg JF, Ernst CL, editors. Managing the side effects of psychotropic medications 2019; 2th ed., 376-7.
  5. Bazire S (ed.). Psychotropic drug directory 2018. The professionals' pocket handbook and aide memoire 2018; 27 ed.:
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lamictal. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 23.09.2019).
  7. Laboratoriehåndboka. Universitetssykehuset i Nord-Norge. https://labhandbok.unn.no/ (Lest: 23.09.2019).
  8. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 23.09.2019).
  9. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 23.09.2019).
  10. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 23.09.2019).
  11. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 23.09.2019).
  12. Kanner AM. Most antidepressant drugs are safe for patients with epilepsy at therapeutic doses: A review of the evidence. Epilepsy Behav 2016; 61: 282-6.
  13. Ye C1, Ninneman M et al. Seizure Induced by a Therapeutic Dose of Venlafaxine ER: A Case Report. J Psychiatr Pract 2018; 24(2): 117-120.
  14. Tuft M, Henning O et al. Epilepsy and anxiety. Tidsskr Nor Laegeforen 2018; 138(17).