Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Ranitidin og kreft



Fråga: Henvendelse fra lege: Pasient med nydiagnostisert brystkreft har på grunn av gastroøsofageal reflukssykdom brukt både ranitidin og Somac (pantoprazol) i mange år. Hun har nå hørt på radioen om mulig økt kreftrisiko ved bruk av ranitidin, og ønsker å slutte med dette. Hva vet vi foreløpig om ranitidin og risiko for kreft? Kan dette ha sammenheng med hennes nylig påviste brystkreft? Hvilke alternativer anbefaler dere? Hun er foreløpig rådet til å kontinuere protonpumpehemmer, og bruke reseptfrie antacida som supplement.

Svar: Forurensning av ranitidin-preparater
Tidligere denne måneden ble all levering av legemidler med ranitidin stanset etter funn av forurensning med stoffet N-nitrosodimetylamin (NDMA) ved analyse i USA, Tyskland og Sveits. NDMA kan være kreftfremkallende. Det er foreløpig uklart om forekomsten av NDMA skyldes forurensning av virkestoffet, forurensning under tablettproduksjon eller eventuelt andre forhold. Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) har startet granskning for å vurdere helserisikoen ved bruk av ranitidin forurenset med NDMA (1). Medieomtalen skyldes altså ikke mistanke om økt kreftrisiko ved bruk av selve virkestoffet ranitidin.

NDMA er en kjent miljøgift som gjenfinnes i vann og enkelte matvarer. Vi utsettes daglig for stoffet i små mengder for eksempel når vi spiser røkte matvarer, uten at dette er helseskadelig. NDMA er ikke forventet å være skadelig når det inntas i svært små mengder (2).

Til sammenlikning var det i 2018 en tilsvarende sak der det ble funnet NDMA i legemidler med blodtrykksmedisinen valsartan. EMA vurderte da kreftrisikoen som lav (estimert til 1 av 5000 pasienter som hadde brukt valsartan i høyeste dose daglig over en periode på 6 år) (3).

Ranitidin og kreftrisiko
Det er ikke påvist økt risiko for kreft ved bruk av virkestoffet ranitidin. Utvalgte oppslagsverk over legemiddelbivirkninger angir heller ikke kreft som potensiell bivirkning (4, 5). Dyremodeller har vist at ranitidin potensielt kan hemme vekst av brystkreftceller hos mus (6). Resultat fra dyrestudier kan imidlertid ikke uten videre overføres til mennesker.

Alternativer ved behandling av gastroøsofageal reflukssykdom (GERD)
Øsofageal syreeksponering kan reduseres ved bruk av antacida, H2-antagonister og protonpumpehemmere (PPI). Behovet for syresekresjonshemming avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at lette plager behandles med antacida eller alginat, og moderate plager med H2-antagonister eller protonpumpehemmere. Protonpumpehemmere brukes hvis H2-antagonister i konvensjonelle doser gir utilstrekkelig lindring (7).

UpToDate angir også H2-antagonister som behandlingsalternativ ved mild til moderat GERD, men påpeker at utvikling av takyfylaksi innen 2 til 6 uker etter oppstart med behandlingen begrenser nytten av H2-antagonister ved denne tilstanden (8). I Norge finnes det to markedsførte H2-antagonister, ranitidin og famotidin. Det er små effektforskjeller mellom preparatene (9).

UpToDate anbefaler PPI til pasienter som ikke har effekt av H2-antagonister, samt pasienter med erosiv øsofagitt og/eller hyppige episoder (definert som 2 eller flere episoder per uke), og/eller pasienter som har alvorlige symptomer på GERD som nedsetter livskvalitet. Sammenliknet med H2-blokkere gir PPI raskere symptomlindring og demper mer effektivt symptomer på GERD (8).

Kombinasjonsregimer med både H2-antagonist og PPI er ikke omtalt, verken i Norsk legemiddelhåndbok, Norsk elektronisk legehåndbok eller i UpToDate (7-9).

Protonpumpehemmere og kreft
Langtidsbruk av PPI kan være forbundet med økt risiko for å utvikle kreft i magesekken. En mulig moderat økning i risikoen medfører likevel lav absolutt risiko for den enkelte pasient, gitt den lave forekomsten av denne kreftformen. Dette bør ikke være til hinder for behandling av pasienter på god indikasjon, men langtidsbruk av PPI bør unngås hos pasienter som ikke har en klar indikasjon for og nytteverdi av behandlingen (10). Vi er ikke kjent med at det er funnet en sammenheng mellom PPI og brystkreft.

KONKLUSJON
Det ble nylig påvist forurensning med det potensielt kreftfremkallende stoffet NDMA i legemidler med ranitidin, og leveringen er stanset. Vi anser det som lite sannsynlig at dette har sammenheng med pasientens påviste brystkreft. Ranitidin som virkestoff er ikke forbundet med økt risiko for kreft. Ved ønske om H2-antagonist kan pasienten bruke famotidin. Ved hyppige og/eller alvorlige symptomer på GERD anbefales PPI. Kombinasjonsbehandling med både H2-antagonist og PPI er ikke omtalt i verken norske eller utenlandske kilder, og vi vil anbefale optimal behandling med ett av disse legemidlene fremfor kombinasjon.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Salgsstopp på legemidler som inneholder ranitidin https://legemiddelverket.no/nyheter/gransker-legemidler-med-virkestoffet-ranitidin-etter-funn-av-forurensning (Publisert: 13. september 2019).
  2. European medicines agency (EMA). EMA to review ranitidine medicines following detection of NDMA. https://www.ema.europa.eu/ (Publisert: 13. September 2019).
  3. European medicines agency (EMA). Update on review of valsartan medicines: risk from NDMA remains low, a related substance NDEA also being investigated. https://www.ema.europa.eu/ (Publisert: 13. September 2018).
  4. Lexicomp in UpToDate. Ranitidine: Drug information. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 1. oktober 2019).
  5. Micromedex® 2.0 (online). Ranitidine (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. september 2019).
  6. Rogers D, Vila-Leahey A et al. Ranitidine Inhibition of Breast Tumor Growth Is B Cell Dependent and Associated With an Enhanced Antitumor Antibody Response. Front Immunol 2018; 9: 1894.
  7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Gastroøsofageal reflukssykdom. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 26. januar 2016).
  8. Kahrilas P. Medical management of gastroesophageal reflux disease in adults. Version 43.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. mars 2018).
  9. Norsk elektronisk legehåndbok. Gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS). https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 2. juli 2019).
  10. Bakkebø T, Erdal H. Nye studier på protonpumpehemmere og kreftrisiko. www.relis.no (Publisert: 5. desember 2017).