Behandling av uremisk kløe
Fråga: En pasient (>95 år) med kronisk nyresvikt sliter med mye kløe på hele ryggen, særlig om natten, og pasienten våkner ofte av kløe. Det er forsøkt med Atarax (hydroksyzin) både 10 mg og 25 mg med dårlig effekt. Det er også forsøkt lokalbehandling med Eurax og fuktighetskrem uten effekt. Sykepleier utelukker at det er legemiddelrelatert kløe. Mistenker kløe grunnet nyresvikt. Stiller spørsmål ved bruk av vallergan og polaramin ved nyresvikt, og ønsker forslag til alternativ behandling.
Svar: Vurdering
En så gammel pasient vil være utsatt for bivirkninger av eventuelle farmakologiske tiltak. Optimalisering av nyresviktbehandling er vesentlig. Fototerapi med UVB/solarium kan være verd å forsøke. Gabapentin er det legemiddelet som har best dokumentasjon på behandling av uremisk kløe, men det er fare for bivirkninger.
Bakgrunn
Kløe er en vanlig problemstilling ved langtkommen nyresvikt, og kan bidra til betydelig nedsatt livskvalitet (1). Årsaken er ikke endelig kartlagt, men det er antatt at paratyreoideahormon, histamin, og kalsium- og magnesiumsalter spiller en rolle. Nyere hypoteser inkluderer opioidreseptormedierte effekter og mikroinflammasjon (2).
Behandling
Et viktig moment vil være å begrense omfang og konsekvenser av nyresvikten. Eventuelle nyretoksiske legemidler, eller midler som kan forverre elektrolyttforstyrrelser bør seponeres eller dosereduseres hvis mulig. Intensivering av dialyse, eller om mulig nyretransplantasjon vil ofte fjerne kløen (2).
Fototerapi (solarium) er et ikke-farmakologisk tiltak som ofte anbefales. Lokalbehandling på huden med midler med eller uten antiinflammatorisk eller analgetisk komponent kan være aktuelt. Lokalbehandling med takrolimus og gammalinolensyre har vært forsøkt uten overbevisende resultater i kliniske studier. Av systemisk behandling er gabapentinoider mest vanlig, andre alternativer inkluderer opioidantagonister og legemidler med antiinflammatorisk effekt (2).
En systematisk oversiktsartikkel inkluderte 44 randomiserte forsøk som undersøkte 39 ulike behandlinger for uremisk kløe. Det var mest dokumentasjon på gabapentin eller pregabalin, hvor 9 studier med i alt 527 pasienter ble identifisert. Resultatene ble målt med visuell analog skala. Forskerne fant at sammenlignet med placebo hadde pregabalin eller gabapentin signifikant gunstig effekt. I to studier hvor gabapentin ble sammenlignet med ketotifen eller pregabalin var det ikke forskjeller. Pregabalin var i en studie mer effektivt enn doksepin (3).
For øvrige behandlingsalternativer, inkludert fototerapi, var det ikke mulig å uttale seg sikkert om eventuell effekt. Generelt vurderes studiene på behandling av uremisk kløe å være av lav kvalitet (3).
Fototerapi
Studier har vist at behandling med UVB, men ikke UVA, gir reduksjon i kløe. Mens man tidligere brukte bredspektret UVB, har det blitt etterhvert litt antatt at også mer smalspektret UVB kan være like effektivt. Faren for utvikling av hudkreft har vært problematisert, blant annet fordi pasientgruppen ofte er immunsupprimert og mer utsatt for malignitet. Selv om effekten av smalspektret UVB-behandling er endelig bekreftet i solide kliniske studier, vil det i mange tilfeller være et alternativ som vil være mindre risikabelt enn bruk av legemidler (3).
UpToDate anbefaler en trinnvis tilnærming, hvor optimalisering av dialyse er viktigst hvis aktuelt. Alle pasienter bør undersøkes og eventuelt behandles for hyperparatyroidisme, hyperfosatemi og hypermagnesemi. Lokalbehandling med kremer, eventuelt med lokalanestetisk middel (for eksempel lidokain) bør forsøkes, særlig ved tørr hud. Dersom ikke lokalbehandling hjelper kan antihistaminer eller gabapentin forsøkes. UpToDate anbefaler hydroksyzin 25mg x 3-4 eller difenhydramin 25 mg x 3-4. Loratadin kan førsøkes dersom dette gir uakseptabel sedasjon. Gabapentin 100 mg, eventuelt økende til 300 mg kan forsøkes. Det bør i så fall være umiddelbart etter eventuell dialyse. Pregabalin kan forsøkes dersom gabapentin ikke virker (4). Deksklorfeniramin er avregistrert i Norge, men kan skaffes på godkjenningsfritak.
For pasienter som ikke er aktuell for nyretransplantasjon, anbefaler UpToDate UVB-behandling ved uremisk kløe. Dette skal ikke brukes av pasienter med SLE eller pasienter som bruker fototoksiske legemidler (4).
- Satti MZ, Arshad D et al. Uremic Pruritus: Prevalence and Impact on Quality of Life and Depressive Symptoms in Hemodialysis Patients. Cureus 2019; 11(7): e5178.
- Mettang T, Kremer AE. Uremic pruritus. Kidney Int 2015; 87(4): 685-91.
- Simonsen E, Komenda P et al. Treatment of Uremic Pruritus: A Systematic Review. Am J Kidney Dis 2017; 70(5): 638-655.
- Kobrin SM. Uremic priritus. Version 26.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. desember 2018).